Tumor necrosis factor - alpha

세포유형에 따라 세포의 죽음 (apoptosis)을 일으키는 요인은 다양한데, 종양괴사인자 (TNF)를 비롯하여, Fas ligand, 전이성 성장물질, 신경전달물질, 성장물질의 제거, matrix 부착성질의 상실, 칼슘, 글루코르티코이드등의 생리적 활성인자에 속하는 요인도 있고, damage에 의해 유발되는 인자로서 열감작, 바이러스의 감염, 박테리아의 독성물질, 암유전자, 종양억제인자, 세포성 독성 T cells, 상화제, free radicals, 영양분의 제거-항대사물질등을 들수 있다. 그밖에 여러 치료제와 독성물질등이 있다.

반면에, 세포가 죽는 것을 억제하는 기능을 가진 인자들도 세포내에서 발견되었는데, bcl2, bclX-L, bcl-2 유사유전자가 그러한 것들이며, 이외에도 adenovirus E1B, activated T24-Ras, V-abl, baculovirus (p35, IAP), Cowpox virus crmA, A1, EB virus BHRF1, extracellular matrix, zinc, estrogen, androgens, calpain inhibiors, caspase inhibitors, tumor promoters등이 bcl-2와 같이 apoptosis를 억제함이 보고 되었다. 세포표면에는 죽음수용체(Death receptor)가 존재하는데, 세포에 죽음을 유도하는 물질들을 인지하고 수용하여 세포내로 신호전달하는 기능을 한다. 죽음수용체의 표면쪽에는 시스틴이 풍부한 domain이 노출되어 있고, 죽음을 일으키는 죽음수용체의 death domain은 세포질쪽으로 노출되어 있어서 죽음에 관한 신호전달을 하는 것으로 알려져 있다. 현재까지 규명된 죽음수용체는 CD95 (Fas or Apo1), 종양괴사인자수용체인 TNFR1 (p55 or CD120a), CAR1, death receptor3 (Apo3, WSL-1, TRAMP, LARD), death receptor 4, death receptor 5 (Apo2, TRAIL-R2, KILLER), p75 nerve growth factor (NGF) 등이 있다.

Apoptosis를 일으키는 유도인자의 하나로서 종양괴사인자 (TNF)는 세포사멸과정중 괴사(necrosis) 현상도 일으키는 것으로 알려져 있다. 세포면역물질이면서 종양을 괴사시키는 특수한 성질 때문에 지난 여러 해 동안 각 방면으로 연구되어 왔다. 종양괴사인자는 생쥐의 Myco- bacterium bovis 계통의 bacillus Calmette-Gurin (BCG)를 면역촉진제로 감작시키고, endotoxin을 처리하면 그 혈청에 특정 종양의 출혈성 괴사를 일으키는 endogenous factor가 존재하게 된다는 사실을 밝힘으로써 유래하여 종양괴사인자라 명명되었다. 이러한 종양괴사인자는 여러 가지 종양세포들에 대한 cytostatic 혹은 cytocidal효과를 나타내는 반면 정상세포에 대해서는 전혀 영향이 없는 것으로 나타났다. 종양괴사인자는 활성화된 monocyte 혹은 대식세포에 의해 생산 분비되는 것으로 알려져 있어 숙주의 면역체계에 중요한 일면을 담당하는 단백질이라 여겨지고 있다.

한편, in vitro에서도 lymphocytes를 자극하면 lymphotoxin이라고 하는 세포독성을 가지는 단백질이 생산분비되는데 종양괴사인자와 lymphotoxin은 그 아미노산 서열이 서로 비슷하고, 그 생물학적 활성이 비슷한 점 등의 유사성을 보이므로 이를 종양괴사인자-베타 (TNF-β)로 부르고 있다. 종양괴사인자-알파(TNF-α)와 종양괴사인제 베타(TNF-β)는 현재 순수하게 분리정제되어 각각의 일차구조가 밝혀지고, 일련의 클로닝연구를 통해 유전자의 일차구조도 밝혀짐으로써 서로 유사한 물질임을 알게 되었다.종양괴사인자의 유전자는 4개의 exon과 3개의 intro으로 구성되며, 157개의 아미노산을 갖는 단백질로 한 개의 intra-disulfide 결합을 갖고 있으며,생체내에는 삼합체상태로 존재한다고 보고되어 있다. 종양괴사인자 수용체 (TNF receptor)의 종양괴사인자에 대한 affinity는 세포의 민감한 정도와는 관계없이 거의 동일한 것으로 알려져 있고, 한 세포당 수백개에서 수만개의 다양한 수로 존재한다. 현재까지 종양괴사인자의 수용체가 보고 되었는데, 각각 종양괴사인자 수용체 R1 (TNF receptor R1)과 종양괴사인자 수용체 R2 (TNF receptor R2)라고 명명되어 있다. 두 수용체의 extracelluar domain는 28%의 homology를 보이나, intracellular domain은 homology가 없어서 두 수용체가 각각 다른 기능을 수행하거나 다른 신호전달기전을 갖을 가능성이 있다고 보고 있다.

TNF는 외부항원의 감염에 의해 활성화된 T-백혈세포와 macrophage에 의해 주로 생산된다 TNF는 TNFR1에 반응하여 전사조절인자인 NF-kB와 AP-1을 활성화 시켜 염증반응과 면역기능을 변화시킬 수 있는 유전자 발현을 유도할 수 있다. 또한, 조직에 따라 TNF는 TNFR1을 통하여 세포사멸을 유도할 수도 있다. TNF는 TNFR1에 결합하는 과정에서 삼중체(trimer)를 형성하고 수용체의 다중체화를 유도한다 (그림). TNFR1은 자신의 세포질쪽 부위에 존재하는 death domain을 통하여 TRADD (TNFR-associated death domain) 라는 세포질 단백질의 death domain과 결합한다. TRADD는 활성화된 TNFR1에 여러 신호 전달 인자들이 결합할 수 있도록 하는 중간 매개체 역할을 한다. TRADD를 통해 TNFR1과 반응할 수 있는 단백질에는 TRAF2, RIP, FADD 등이 있다. TRAF2 (TNF-associated factor-2) 와 RIP (receptor-interacting protein)은 NF-kB와 JNK/AP-1을 활성화시키는 반면에 FADD는 세포사멸을 유도한다 [38, 39]. RIP은 serine-threonine 단백질 인산화 효소로서 NF-kB 또는 JNK/AP-1를 활성화시키지만 아직 그 정확한 작용기전은 명확치 않다.TRAF2와 RIP은 NIK (NF-kB-inducing kinase)를 활성화시키며, NIK는 IKK (I-kB kinase com- plex ) 를 활성화시킨다 [40]. IKK는 I-kB(inhibitor of kB)를 인 산화시켜 I-kB의 분해를 촉진시킴으로써, NF-kB가 핵내로 이동하여 여러 유전자들의 전사를 유도시킬 수 있도록 한다. FADD는 TNFR1-TRADD 복합체와 결합하여 caspase-8을 활성화시킴으로써 세포사멸을 유도한다


TNF (종양괴사인자)는 매우 다양한 생리활성을 나타내는데, 현재까지 알려진 중요한 작용만도 pro-inflammatory agent, antiparasitic agent, immunomodulator, cachectin, fibroblast growth factor, antiviral agent, 그리고 normal tissue remodeling의 mediator과 같은 여러 가지 기능이 알려져 있다. 이것의 생리적 작용기작경로에 관란 경로는 여러 연구팀에서 진행되고 있는데, 종양괴사인자가 수용체에 결합하게 되면 phosphatidylcholine- specific phospholipase C와 acidic, neutral spingomyelinase를 활성화시켜 ceramide를 생성시키고, ceramide는 proline- directed kinase (CAPK, MAPK)를 활성화시킨다. 이어 이것들에 의해 phospho- lipase A2가 방출되고, phospholipase A2는 arachidonic acid를 생성시켜 대사과정에서 산소라디칼 (oxygen radical)이 형성되고 이들의 공격에 의해 세포가 독성을 일으키는 것으로 추측되고 있다. 이와 같이 종양괴사인자는 세포에 손상을 줄 지질의 과산화를 야기시킬 뿐만 아니라 다른 유해활성산소를 생성시키는 여러효소의 생성을 촉진시킨다는 연구결과가 있다.

또한 prostaglandins과 leukotrienes같은 pro- inflammatory 매개체의 생성에 의한 세포손상을 일으킨다. 종양괴사인자는 해당과정의 당대사의 급격한 증가를 일으킨다. 그러나 종양괴사인자에 의한 미토콘드리아의 에너지 생성기능의 상실을 보완하기 위해서 당대사가 증가하는 것인지, 종양과사인자에 의해 당대사가 급격히 증가하여서 세포내의 에너지가 과도하게 소모되고 세포의 활성도가 감소하였는지는 명확히 규명되지 않았다.

한편, 최근 몇 년 동안 생물체의 특정조직세포수를 결정지우고 암세포의 유발의 원인을 찯는데 있어서 apoptosis에 관한 연구가 차지하는 비중이 커지고 있다. 암세포에 관한 연구는 ras, myc, erb, src와 같은 여러 암유전자를 중심으로 주로 진행되었는데, 또 다른 암유전자의 하나로서 최근에 발견된 bcl-2는 이제까지 알려진 암유전자와는 달리 세포가 죽어가는 과정을 저지하는 특이한 기능을 지니는 것으로 알려져 있다. 그러므로, bcl-2에 대한 연구는 종양학적인 측면에서 관심의 초점이 되고 있다. 이와 더불어 세포의 죽는 기작에 대한 연구는 종양학적 측면뿐만 아니라, 더 이상 분열하지 않는 신경세포 분화의 연구측면에서도 관심이 되고 있다. Bcl-2는 B cell lymphoma/Leukemia-2의 약자로서, malignant B lymphoma에서 발견되었고 bcl-2 유전자가 염색체의 정상위치 (18q21)에서 14q42로 옮겨감으로써 증폭 발현되는 것으로 알려져 있다. bcl-2는 bcl-2-α와 bcl-2-β로 나뉘며, glycosylation과 phosphorylation 되어 있다. bcl-2의 ser70 residue가 인산화되면 세포생존에 관여하는기능이상실되기 때문에 인산화에 의해 그 기능이 조절되리라 보며, 인산화에는 Jun kinase와 p38 kinase가 관여한다고 예상되고 있다. 그리고 bcl-2의 half time은 10시간정도이며, 24-26kDa의 크기를 지녔고, C-terminal에 19개의 소수성 아미노산에 의해 막에 고정되어 bcl-2가 세포질쪽으로 노출되는 것으로 알려져 있다. 특히 human bcl-2 유전자는 3개의 exon과 225kb되는 몇 개의 intron을 지닌 큰 유전자에 속하며, mRNA전사과정에서 그발현이 조절되는 것으로 알려져 있다. 넓은 의미에서 본 bcl-2 family에는 세포의 생존에 관여하는 bcl-2 subfamily와 세포사멸에 관여하는 Bax subfamily와 BH3 subfamily가 있다. bcl-2 subfamily에는 Bcl-2, Bcl-XL, Bcl-w들을 비롯한 12종류가 있으며, Bax subfamily에는 Bax, Bak, Bok가 속하며, BH3 subfamily에는 Bad를 비롯한 8종류의 단백질이 알려져 있다. 이들은 BH1 ∼BH4의 4개의 공통된 domain을 갖고 있으며, Bax subfamily와 BH3 subfamily는 BH3 domain내의 9∼16rodml 잔기의 death ligand를 bcl-2 subfamily와 다르게 지님으로써 세포생존이 아닌 세포사멸의 기능을 나타내는 것으로 알려져 있다. Bcl-2의 세포내에서의 존재위치는 미토콘드리아와 핵막, endoplasmic reticulum인 것으로 알려져 있고 기능은 명확하게 규명되지 않았으나, 항산화제로서의 역할, 지질과산화의 저지, 활성 유해 산소 생성의 저지, 핵과 미토콘드리아내로의 Ca2+유입저지, caspase활성화의 저지, cytochrome C의 유출저지 등의 여러효과를 나타낸다고 보고되어 있다. 미토콘드리아는 세포죽음과정중 apoptosis와 necrosis의 두 과정에 모두 관여하는 것으로 보여지고 있는데, 대부분의 bcl-2가 미토콘드리아에 분포하고 있어서 , 미토콘드리아의 기능을 여러측면에서 조절하는 것으로 보여지고 있다.


출처: http://biochem.yonsei.ac.kr/lab518/

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Posted by 동봉
,

인터루킨(IL)

건강 2012. 6. 22. 10:36
1) IL-1 (interleukin 1)
IL-1은 활성화된 단핵식균세포, 상피세포 (epithelial cells), 혈관내피세포 (endothelial cell)등에 의해 만들어져 염증반응을 매개하는 cytokine이다. IL-1에는 IL-1α와 IL-1β의 두 가지형이 있는 데, 적은 양에서는 CD4 T cell과 B cell의 활성화하며, 염증세포를 자극할 수 있다. 그러나 IL-1이 과량 만들어지면 호르몬으로 작용하여 발열, 급성기반응 (acute phases response)등이 나타난다.


2) IL-2 (interleukin-2)
IL-2는 T cell을 G1 상태에서 S phase로 전환시키는 T cell growth factor로서, CD4 T cell에 의해 생산된다. IL-2는 autocrine 또는 paracrine factor로 작용하는 분자량 14-17 kDa 의 glycoprotein이다. IL-2는 또한 NK cell에 작용하여 성장을 촉진하며, 그것의 살해능력을 강화하며 (lymphokine activated killer, LAK), B cell에 작용하여 그 성장을 촉진하기도 한다.


3) IL-4 (interleukin 4)
IL-4는 CD4 T cell과 activated mast cell에 의해 만들어지는 약 20 kDa크기의 단백질로서, B cell growth factor의 작용을 한다. IL-4는 또한 B cell의 immunoglobulin의 class switch에 관여하는 differentiation factor로 작용할 수 있으며, CD4 T cell, mast cell, macrophage등을 활성화하기도 한다.

4) IL-5 (interleukin 5)
IL-5는 activated CD4 T cell과 mast cell에 의해 생산되며, B cell이나 eosinophil에 작용하여 그들의 성장이나 분화를 조절한다


5) IL-6 (interleukin 6)
IL-6는 간세포에 작용하여 acute phase response protein을 만들게 하며, B cell에 작용하여 B cell의 성장을 촉진하고, T cell이나 thymocytes에 co-stimulator로 작용한다.


6) IL-8 (chemokines)
Il-8은 염증반응에서 2차 매개단백질 (secondary mediator)로 작용하여 염증세포들을 활성화하고, 그들을 염증부위로 유인하는 화학유인인자 (chemotatic factor, chemokines)의 작용을 가지고 있다.


7) type 1 interferon
type 1 interferon은 바이러스의 증식을 방해하는 단백질로서, IFN-α와 IFN-β의 두 가지가 있다. IFN-α는 mononuclear phagocytes에 의해서 만들어지며, IFN-β는 fibroblast에 의해서 생산된다. 이들은 모두 바이러스의 감염에 의하여 감염된 세포가 만들어내는 데, 여러 가지 서로 다른 바이러스의 증식을 방해 할 수 있다. 이들 type-1 interferon들은 바이러스의 증식을 억제하는 작용이외에도 세포의 증식 (cell proliferation)을 억제할 수 있으며, NK cells의 세포독성을 증가시키고, class I MHC expression은 증가시키나 class II expression은 감소시키는 작용이 있는 것으로 확인되었다.


8) IFN-γ (gamma interferon)
IFN-γ는 type II interferon이라고도 부르며, CD4 T cell이나 CD8 T cells에 의해 만들어져 면역반응을 조절하기 때문에 immune interferon이라고도 부른다. IFN-γ는 T cell, B cell, neutrophils, NK cells, vascular endothelial cell에 작용하여 그들을 활성화시킬 수 있으며, macrophage activating factor로 작용하여 Class I and II MHC expression을 증가시키기도 한다. IFN-γ도 다른 interferon처럼 바이러스의 증식을 억제할 수 있다


9) migration inhibition factor (MIF)
MIF는 염증반응 중에 leukocytes나 macrophage에 작용하여 그들은 염증반응부위에 머물게 하는 작용을 가지고 있다


10) TGF-β (transforming growth factor-β)
TGF-β는 tumor cell의 성장을 촉진하는 인자로서 발견된 사이토카인으로서, normal cell이 tumor cell처럼 자라게 하는 성질이 있어서 transforming growth factor라고 불렀다. 이 단백질은 activated T cell과 mononuclear phagocytes에 의해 생산되며 분자량이 약 28 kDa 정도이다. TGF-β는 그 기능이 다양하여 (pleotropic) 많은 cell type에 작용하여 그들을 활성화시키기도 하고 억제시키기도 한다. TGF-β는 다른 사이토카인의 작용을 방해하기도 하며, 새로운 혈관의 생성에 관여하기도 한다 (angiogenesis).


11) tumor necrosis factor α (TNF-α)
TNF-α는 그람음성세균 감염에 의해서 만들어지는 데, 세균의 세포막에 있는 내독소 (bacterial endotoxin)인 lipopolysaccharide (LPS)에 의해 활성화된 림프구에 의해서 만들어진다. LPS의 양이 적은 경우는 TNF-α가 적은 양 생성되어, 백혈구나 혈관세포에 작용하여 국소적인 염증반응이 나타나 항원이 제거된다. 그러나 패혈증 (septicemia)과 같이 LPS가 다량 존재하게 되면 TNF-α가 너무 많이 만들어져 조직의 손상이나 전신혈관응고 (DIC, systemic Shwartzman reaction)와 같은 심각한 결과를 초래할 수 있다. 심한 경우는 내독소 쇼크(endotoxin shock)로 사망에까지 이를 수도 있다. 또한, 과량의 TNF-α는 endocrine hormone의 작용을 나타내어, 체온 상승 (endogenous pyrogen)을 유발할 수 있으며, 간세포 (hepatocyte)에 작용하여 급성기반응단백질 (acute phase reactant protein)들을 혈액 내로 만들게 한다 (표-2). TNF-α는 또한 골수전구세포의 분열을 억제하여 림프구감소증 (lymphopenia)이나 면역결핍 (immunodeficiency)을 유도할 수도 있으며, 근육세포의 대사작용을 촉진하여 저혈당 상태를 유도할 수도 있다.
낮은 양의 TNF-α는 염증반응에서 백혈구들이 혈관내피세포에 부착하는 것을 촉진하며, 염증세포들의 미생물 살해능력을 증가시키며, mononuclear phagocytes에 작용하여 여러 가지 염증반응에 관여하는 cytokine을 생산하게 만들어 염증반응을 촉진한다. 또한 T 와 B cell의 활성화에 co-stimulator로 작용하기도 한다. TNF-α는 또한 CSF의 합성을 유도할 수도 있으며, class I MHC의 발현을 증가시키기도 한다. TNF-α는 또한 종양세포에 작용하여 세포자살 (apoptosis)를 유도하기도 한다.


12) Lymphotoxin (LT)
lymphotoxin은 활성화된 T cell에 의해 생산되는 단백질로서, TNF-β라고 불리기도 한다. LT는 급성의 염증반응에 관여한다.


13) 혈구생성과정 (hematopoiesis)을 촉진하는 사이토카인
이들 사이토카인들은 골수의 전구세포에 작용하여, 특정한 세포의 분화 및 성장을 촉진하는 단백질 인자로서 발견되었다. 골수의 전구세포를 soft agar가 들어있는 배지에서 키우면서, 단백질 인자를 넣어주게 되면, agar위에 특정한 세포의 집단이 colony를 이루어 자라게 된다. 이러한 colony 중에 있는 세포를 조사하게 되면 넣어준 단백질이 그러한 세포 type의 분화에 관여하는 것을 알 수 있다. 이와 같이 전구세포에 작용하여 특정한 세포 집단의 분화를 촉진하는사이토카인을 colony stimulating factors (CSF)라고 부른다.
혈구생성과정에 관여하는 사이토카인에는 IL-3, GM-CSF, M-CSF, G-CSF, IL-7 등이 있다. IL-3는 CD4 T cell에 의해서 생산되어, 대부분의 immature bone marrow cell에 작용하여 여러 type의 혈구를 생산해내는 사이토카인이다 (multilineage CSF). GM-CSF (granulocytes-macrophage CSF)는 activated T cell, macrophages, vascular endothelial cells, fibroblasts등에 의해 만들어져, granulocyte와 monocyte 계통의 세포들이 분화되도록 조절한다. M-CSF (monocytes-macrophage CSF)는 macrophage, endothelial cells, fibroblasts에 의해 만들어져, monocytes가 될 세포들에 작용한다. G-CSF (granulocytes CSF)는 activated T cell, macrophages, vascular endothelial cells, fibroblasts에 의해 만들어져, granulocytes가 될 세포들에 작용한다. IL-7은 bone marrow stromal cell에 의해 생산되어, B lymphocytes가 될 세포에 작용한다.

IL-1 ; T세포활성, 부수자극인자,B세포 분화증식, NK작용항진
IL-2 ; TH. TC세포증식, NK, TC세포작용 활성화, B세포증식, 항체생산
IL-3 ; 조혈세포 성장과 분화
IL-4 ; T세포 성장, B세포성장 및 활성
IL-5 ; B세포 증식 및 분화, IgA class switch, IgE생산 촉진, 호산구 성장 및 분화
IL-6 ; 형질세포 항체분비촉진, T세포활성 부수자극인자, myeloid간세포분화, 섬유아세포 MHC I 발현항진
IL-7 ; 림포이드계 간세포 - B전구세포분화, 가슴샘세포성장, IL-2발현 항진
IL-8 ; 호중구 화학주성, 호중구 부착 및 이동 유도, 각질계세포 성장 촉진
IL-9 : TH 마이토젠 작용(TH세포 증식), 비만세포 성장 촉진
IL-10 ; TH1세포의 싸이토카인 생성억제
IL-11 ; 성장을 보조, B전구세포 및 megakaryocyte의 분화를 촉진, 간세포에 작용하여 초기 의 단백질 합성을 유도
IL-12 ; NK세포작용 활성화
IL-13 ; 대식세포에 작용하여 염증성 사이토카인의 활성화 및 유리를 억제한다.
IL-14 ; Ig분비를 억제하며 활성화된 B세포의 활성화를 촉진시킨다.
IL-15 ; T세포 분화를 촉진시키며 장상피세포의 성장을 촉진시킨다. NK세포활성화를 보조 한다.
IL-16 ; CD4세포에 작용하여 사이토카인의 합성을 유도하며, monocyte이 class II MHC유 도하게 하며 및 eosinophil의 세포부착작용을 유도한다.
IL-17 ; 대식세포에 작용하여 염증반응을 시작하며 유지한다.
IL-18 ; INF-γ의 생산을 유도하며 NK세포의 세포독성작용을 촉진시킨다.

면역세포와 혈액의 백혈구는 자극을 받으면 미량의 생물활성물질을 분비해 다른 세포에 영향을 미친다. 백혈구사이의 상호작용을 매개하는 물질이라고 해서 인터루킨이라 부르게 되었지만, 이 미량의 생물활성물질, 즉 인터루킨은 면역세포와 백혈구뿐만 아니라 조혈세포, 혈관구성세포, 신경세포, 내분비세포 등 그 밖의 다양한 조직세포들에도 작용한다. 따라서 현재는 인터루킨 대신 더 포괄적인 사이토카인(cytokine)이라는 이름이 더 많이 쓰이고 있다. 하나의 인터루킨은 종종 다른 인터루킨의 생산을 촉진하거나 억제하기 위해 생체내에서 매우 복잡하게 작용한다. 인터루킨 캐스케이드(인터루킨 네트워크)란 말이 생긴 것은 그 때문이다.

IL1 - 주로 마크로파지와 혈액의 단핵구 등이 만드는 분자로, 세포 성분이나 항원과 결합한 항체의 자극으로 만들어진다. T세포에 작용하면 그것을 활성화하여 다른 IL과 함께 조직에 염증을 일으킨다. 감염증 때 발열이 일어나는 것은 IL1이 발열인자로 작용하기 때문이다

IL2 - 자극된 T세포에서 분비되어 T세포의 증식인자로 작용

IL3 - T세포가 만들어내며, 조혈계세포, 비만세포의 전구세포 등에 작용해 분화와 증식을 촉진

IL4, IL5, IL6 - 주로 T세포가 만들며, B세포의 증식과 분화를 유도, B세포 외에도 작용해 다양한 활성을 나타낸다.

IL10 - Th2와 Ts세포가 합성해 Th1세포의 IL2와 인터페론 감마의 생산을 억제

인터페론 감마 - T세포가 합성하며 암세포와 바이러스의 증식을 억제하거나 면역계의 세포에 작용해 MHC 분자의 발현을 높인다. 또 거꾸로 어떤 종류의 T세포의 활성화를 억제하기도 한다.

cytokine, 사이토카인, interleukin, 인터루킨

1) IL-1 (interleukin 1)
IL-1은 활성화된 단핵식균세포, 상피세포 (epithelial cells), 혈관내피세포 (endothelial cell)등에 의해 만들어져 염증반응을 매개하는 cytokine이다. IL-1에는 IL-1α와 IL-1β의 두 가지형이 있는 데, 적은 양에서는 CD4 T cell과 B cell의 활성화하며, 염증세포를 자극할 수 있다. 그러나 IL-1이 과량 만들어지면 호르몬으로 작용하여 발열, 급성기반응 (acute phases response)등이 나타난다.


2) IL-2 (interleukin-2)
IL-2는 T cell을 G1 상태에서 S phase로 전환시키는 T cell growth factor로서, CD4 T cell에 의해 생산된다. IL-2는 autocrine 또는 paracrine factor로 작용하는 분자량 14-17 kDa 의 glycoprotein이다. IL-2는 또한 NK cell에 작용하여 성장을 촉진하며, 그것의 살해능력을 강화하며 (lymphokine activated killer, LAK), B cell에 작용하여 그 성장을 촉진하기도 한다.


3) IL-4 (interleukin 4)
IL-4는 CD4 T cell과 activated mast cell에 의해 만들어지는 약 20 kDa크기의 단백질로서, B cell growth factor의 작용을 한다. IL-4는 또한 B cell의 immunoglobulin의 class switch에 관여하는 differentiation factor로 작용할 수 있으며, CD4 T cell, mast cell, macrophage등을 활성화하기도 한다.

4) IL-5 (interleukin 5)
IL-5는 activated CD4 T cell과 mast cell에 의해 생산되며, B cell이나 eosinophil에 작용하여 그들의 성장이나 분화를 조절한다


5) IL-6 (interleukin 6)
IL-6는 간세포에 작용하여 acute phase response protein을 만들게 하며, B cell에 작용하여 B cell의 성장을 촉진하고, T cell이나 thymocytes에 co-stimulator로 작용한다.


6) IL-8 (chemokines)
Il-8은 염증반응에서 2차 매개단백질 (secondary mediator)로 작용하여 염증세포들을 활성화하고, 그들을 염증부위로 유인하는 화학유인인자 (chemotatic factor, chemokines)의 작용을 가지고 있다.


7) type 1 interferon
type 1 interferon은 바이러스의 증식을 방해하는 단백질로서, IFN-α와 IFN-β의 두 가지가 있다. IFN-α는 mononuclear phagocytes에 의해서 만들어지며, IFN-β는 fibroblast에 의해서 생산된다. 이들은 모두 바이러스의 감염에 의하여 감염된 세포가 만들어내는 데, 여러 가지 서로 다른 바이러스의 증식을 방해 할 수 있다. 이들 type-1 interferon들은 바이러스의 증식을 억제하는 작용이외에도 세포의 증식 (cell proliferation)을 억제할 수 있으며, NK cells의 세포독성을 증가시키고, class I MHC expression은 증가시키나 class II expression은 감소시키는 작용이 있는 것으로 확인되었다.


8) IFN-γ (gamma interferon)
IFN-γ는 type II interferon이라고도 부르며, CD4 T cell이나 CD8 T cells에 의해 만들어져 면역반응을 조절하기 때문에 immune interferon이라고도 부른다. IFN-γ는 T cell, B cell, neutrophils, NK cells, vascular endothelial cell에 작용하여 그들을 활성화시킬 수 있으며, macrophage activating factor로 작용하여 Class I and II MHC expression을 증가시키기도 한다. IFN-γ도 다른 interferon처럼 바이러스의 증식을 억제할 수 있다


9) migration inhibition factor (MIF)
MIF는 염증반응 중에 leukocytes나 macrophage에 작용하여 그들은 염증반응부위에 머물게 하는 작용을 가지고 있다


10) TGF-β (transforming growth factor-β)
TGF-β는 tumor cell의 성장을 촉진하는 인자로서 발견된 사이토카인으로서, normal cell이 tumor cell처럼 자라게 하는 성질이 있어서 transforming growth factor라고 불렀다. 이 단백질은 activated T cell과 mononuclear phagocytes에 의해 생산되며 분자량이 약 28 kDa 정도이다. TGF-β는 그 기능이 다양하여 (pleotropic) 많은 cell type에 작용하여 그들을 활성화시키기도 하고 억제시키기도 한다. TGF-β는 다른 사이토카인의 작용을 방해하기도 하며, 새로운 혈관의 생성에 관여하기도 한다 (angiogenesis).


11) tumor necrosis factor α (TNF-α)
TNF-α는 그람음성세균 감염에 의해서 만들어지는 데, 세균의 세포막에 있는 내독소 (bacterial endotoxin)인 lipopolysaccharide (LPS)에 의해 활성화된 림프구에 의해서 만들어진다. LPS의 양이 적은 경우는 TNF-α가 적은 양 생성되어, 백혈구나 혈관세포에 작용하여 국소적인 염증반응이 나타나 항원이 제거된다. 그러나 패혈증 (septicemia)과 같이 LPS가 다량 존재하게 되면 TNF-α가 너무 많이 만들어져 조직의 손상이나 전신혈관응고 (DIC, systemic Shwartzman reaction)와 같은 심각한 결과를 초래할 수 있다. 심한 경우는 내독소 쇼크(endotoxin shock)로 사망에까지 이를 수도 있다. 또한, 과량의 TNF-α는 endocrine hormone의 작용을 나타내어, 체온 상승 (endogenous pyrogen)을 유발할 수 있으며, 간세포 (hepatocyte)에 작용하여 급성기반응단백질 (acute phase reactant protein)들을 혈액 내로 만들게 한다 (표-2). TNF-α는 또한 골수전구세포의 분열을 억제하여 림프구감소증 (lymphopenia)이나 면역결핍 (immunodeficiency)을 유도할 수도 있으며, 근육세포의 대사작용을 촉진하여 저혈당 상태를 유도할 수도 있다.
낮은 양의 TNF-α는 염증반응에서 백혈구들이 혈관내피세포에 부착하는 것을 촉진하며, 염증세포들의 미생물 살해능력을 증가시키며, mononuclear phagocytes에 작용하여 여러 가지 염증반응에 관여하는 cytokine을 생산하게 만들어 염증반응을 촉진한다. 또한 T 와 B cell의 활성화에 co-stimulator로 작용하기도 한다. TNF-α는 또한 CSF의 합성을 유도할 수도 있으며, class I MHC의 발현을 증가시키기도 한다. TNF-α는 또한 종양세포에 작용하여 세포자살 (apoptosis)를 유도하기도 한다.


12) Lymphotoxin (LT)
lymphotoxin은 활성화된 T cell에 의해 생산되는 단백질로서, TNF-β라고 불리기도 한다. LT는 급성의 염증반응에 관여한다.


13) 혈구생성과정 (hematopoiesis)을 촉진하는 사이토카인
이들 사이토카인들은 골수의 전구세포에 작용하여, 특정한 세포의 분화 및 성장을 촉진하는 단백질 인자로서 발견되었다. 골수의 전구세포를 soft agar가 들어있는 배지에서 키우면서, 단백질 인자를 넣어주게 되면, agar위에 특정한 세포의 집단이 colony를 이루어 자라게 된다. 이러한 colony 중에 있는 세포를 조사하게 되면 넣어준 단백질이 그러한 세포 type의 분화에 관여하는 것을 알 수 있다. 이와 같이 전구세포에 작용하여 특정한 세포 집단의 분화를 촉진하는사이토카인을 colony stimulating factors (CSF)라고 부른다.
혈구생성과정에 관여하는 사이토카인에는 IL-3, GM-CSF, M-CSF, G-CSF, IL-7 등이 있다. IL-3는 CD4 T cell에 의해서 생산되어, 대부분의 immature bone marrow cell에 작용하여 여러 type의 혈구를 생산해내는 사이토카인이다 (multilineage CSF). GM-CSF (granulocytes-macrophage CSF)는 activated T cell, macrophages, vascular endothelial cells, fibroblasts등에 의해 만들어져, granulocyte와 monocyte 계통의 세포들이 분화되도록 조절한다. M-CSF (monocytes-macrophage CSF)는 macrophage, endothelial cells, fibroblasts에 의해 만들어져, monocytes가 될 세포들에 작용한다. G-CSF (granulocytes CSF)는 activated T cell, macrophages, vascular endothelial cells, fibroblasts에 의해 만들어져, granulocytes가 될 세포들에 작용한다. IL-7은 bone marrow stromal cell에 의해 생산되어, B lymphocytes가 될 세포에 작용한다.

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M45 / 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis)

질환주요정보
질병주요정보
관련질환명강직성 척추염
(AS)
베크테레프 증후군
(Bechterew Syndrome)
마리 스트럼펠 병
(Marie Strumpell Disease)
마리 스트럼펠 척수염
(Marie-Strumpell Spondylitis)
척수관절염
(Spondyloarthritis)
본 베크테레프 스트럼펠 증후군
(Von Bechterew-Strumpell Syndrome)
영향부위체외 : 척추
증상다양한 척추 관절에 관절염(arthritis), 강직감(stiffness), 관절통, 홍채 염증,
심장 이상
원인특별한 원인은 알려지지 않았으나 유전적, 면역학적, 환경적 요인들로 추정됨
진단혈액검사, 신체 검진과 척추의 움직임이나 숨을 들이쉬는데 어려움을 느끼는 등의 특징적인 증상으로 진단
치료약물요법, 수술요법, 운동&물리치료
산정특례코드V140
의료비지원지원

질병세부정보

개요

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강직성 척추염은 진행성 염증성 질환이며 대개 성인 초기에서 중기에 증상이 뚜렷하게 나타난다. 이 질환은 특징적으로 다양한 척추 관절에 관절염(arthritis), 강직감(stiffness), 관절통이 오며, 더 진전되면 척추를 움직이지 못할 수 있다. 증상이 자연스럽게 완화되기도 하며, 모든 척추가 영향을 받을 수도 있다.

영향을 받는 부위

▶ 척추와 골반 사이의 관절(천장골관절: sacroiliac joint)
▶ 요추(Lumbar spine) ▶ 흉추(Thoracic spine)
▶ 경추(Cervical spine) ▶ 다리의 관절 등


강직성 척추염이 영향을 받는 부위 그림

허리 아래 부분과 엉덩이 부위에 통증이 많이 나타나며, 밤에 그리고 휴식 후 증상이 더 심해진다. 또한 아침에 일어났을 때 질환에 영향을 받은 곳의 관절이 뻣뻣해진다. 일부 사례에선, 갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints) 에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 또한, 그 외 사례들은 홍채(Acute Iritis)염증. 대동맥 판막에 이상으로 혈액이 심장의 좌심실로 역류하는 증상,크론병 등의 염증성 장질환등 다른 이상 증상을 포함한다.

강직성 척추염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 유전적, 면역학적 그리고 환경적 요인이 중요한 역할을 한다고 제시한다.

증상은 주로 20∼40세에 나타나며, 여성보다 남성에게 약 3배 정도 더 많이 발병한다. 강직성 척추염은 아프리카계 미국인에게서 보다 유럽계 미국인에게서 더 빈번하게 나타나며 경미한 증상을 가진다. 현재 미국의 약 1.4% 인구에서 발병하고 있다.

증상

강직성 척추염의 가장 흔한 증상은 허리의 통증과 척추뼈의 염증으로 인한 비정상적인 자세이다. 통증은 종종 휴식한 후나 밤에 심해지고, 아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣해진 느낌이 든다. 일반적으로 통증은 가벼운 운동이나 온찜질을 하면 나아진다.

강직성 척추염의 초기에는 허리에 근육 경련이 나타나 척추를 구부릴 때 움직임에 제한을 받는다. 강직성 척추염이 더 진행되면 전체 척추가 붙거나 움직이지 못하게 되어 일직선 모양으로 된다. 척추 이외의 관절도 영향을 받으며 특히 환자 중 20%는 엉덩이와 어깨 등 척추외의 관절에 증상이 처음으로 나타난다. 대개의 경우 증상은 하요부나 천장 관절에서 시작하며 심해지면 경추까지 침범하는데 이 경우 구부정한 자세로 척추를 완전히 펴지 못하게 된다.

강직성 척추염 환자의 약 30%에서 눈의 홍채에 염증이 생긴다. 이로 인해 눈이 아프고, 눈물이 과도하게 많이 나오며, 빛에 대해 매우 민감해지고 더 나아가 시력에도 장애가 생길 수 있으나 흔하지 않다.

갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints)에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 따라서 호흡을 하기 위해 횡경막에 의존하게 되고 폐활량이 감소할 수 있다.
진행 말기에 신경학적 부작용으로 인해 소변과 대변을 조절할 수 없고 척추의 아래 부분이 압력을 받아 정상적인 발목 반사가 없는 경우가 생길 수 있으나 아주 드물다.

진행된 강직성 척추염 환자의 10% 미만의 소수에서 크론 병(crohn`s disease) 등의 염증성 장질환, 신장 유전 분증(amyloidosis), 폐섬유화증, 대동맥 판막폐쇄 부전증이나 부정맥 등의 심장이상이 발견된다.

원인

강직성 척추염을 일으키는 특별한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 이 질환을 가진 환자의 90% 이상이 특별한 유전적 결정인자 HLA 또는 HLA-B27이라 알려진 “사람 백혈구 항원(조직 적합 항원: Human leukocyte antigen - HLA)”과 관련이 있음을 제시하였다. 사람 백혈구 항원(HLA)은 신체의 면역 체계에 중요한 역할을 하는 단백질이다. HLA-B27이 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인으로 어떤 역할을 하고 있는지는 아직 정확히 알려지지 않았지만, HLA-B27에 의해 생성되는 단백질이 추가적으로 다른 유전자와 합동하여, 또는 어떤 환경적인 요인과 결합되면서 면역 반응이 유발되어 질환을 일으키는 것으로 추측된다.

이러한 단백질(주조직적합목합체 MHC)의 생산을 통제하고 결정하는 유전자는 6번 염색체의 단완(6p21.3)에 위치하고 있다. 연구자들은 다른 유전자에 있는 특정 염색체도 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인이 될 수 있다고 제시하였다.

인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의 염색체가 있다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 구성된다. 성염색체의 경우 남성은 X와 Y 염색체, 여성은 X와 X 염색체로 이루어져 있으며, 각각의 염색체는 “p”라고 불리는 단완과 “q”라고 불리는 장완으로 구성되어 있다. 염색체는 여러 부분(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)으로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있다.

일부 연구자들은 강직성 척추염이 특정한 장의 박테리아(장내세균)에 노출되는 것과 관련하여 자신의 조직에 대항해 비정상적인 면역 반응을 일으키는 자가면역 반응과도 연관이 있음을 제시했다. 실험에서 이 질환의 환자들은 폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae)과 같은 장내세균에 노출되었을 때 혈액 내의 항체 수치가 정상인보다 크게 상승됨을 보였다. 강직성 척추염을 일으키는 내재된 유전적, 면역학적 그리고 다른 기전들에 대한 연구가 더 필요하다.

진단

강직성 척추염의 확진을 위한 특정한 진단 검사 방법은 없으며, 환자에게 특징적으로 나타나는 임상소견과 방사선 검사, 혈액 검사 등을 종합하여 진단이 내려지게 된다.

*적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR) & C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)
항응고제를 첨가한 혈액을 가늘고 긴 관에 넣고 수직으로 세워두면 적혈구가 가라앉게 되는데, 이 때에 가라앉는 속도를 측정하는 검사이다. 염증성 질환, 백혈병과 같은 혈액질환, 암, 전신 홍반성 루푸스나 류마티스 질환에서 그 수치가 대부분 상승한다. C-반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 염증성 질환 또는 조직 괴사와 같은 질환에서 현저하게 증가하는 혈장 단백질의 하나이다.
적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR)와 C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 강직성 척추염 환자의 75%에서 증가를 보이며, 질환의 활동성 여부와 관련이 있는 것으로 여겨진다. 그러나 모든 환자에서 증가하는 것은 아니다.

*HLA-B27
확진을 하기 위해 보조적으로 시행하는 검사로써, 강직성 척추염 환자의 90% 이상에서 발견된다. 그리고 정상인의 경우에도 양성으로 나오는 경우가 있으므로 이 질환을 진단하기 위한 필요충분조건은 아니다.

*관절천자
관절에 물이 차고 부종이 있는 경우 관절액을 채취하여 분석하는 검사로, 관절염이감염증과 같은 다른 원인으로 인해 발생한 것인지 아닌지를 확인하기 위해서 때때로 시행되어 진다.

*방사선 검사(X-선, MRI, CT 등)
척추나 골반의 병변을 확인할 수 있다.

강직성 척추염의 진단 기준들을 보면 다음과 같다.
현재는 modified New York Criteria [1984년]을 널리 사용한다.

강직성 척추염의 진단기준

구분

진단기준

Modified New York Criteria
[1984년]

1) 염증성 허리의 통증
2) 전후방 또는 좌우측으로의 요추(lumbarspine)의 움직임 제한
3) 흉곽 팽창의 제한
4) 방사선검사 소견 상 양측성 엉치엉덩관절염(bilateral sacroiliitis)의 2단계 이상
5) 방사선검사 소견 상 편측성 엉치엉덩관절염(bilateral sacroiliitis)의 3단계 이상

4) 또는 5)번째 소견과 더불어 1)∼3) 중 하나가 해당될 때 강직성 척추염으로 진단할 수 있다.

Rome Criteria
[1961년]

1) 휴식을 취해도 안화 되지 않는 허리의 통증과 뻣뻣함
2) 가슴부위(thoracic region)의 통증과 뻣뻣함
3) 요추의 움직임 제한
4) 흉곽 팽창의 제한
5) 포도막염(uveitis)의 병력

방사선검사 소견 상 양측성 엉치엉덩관절염(bilateral sacroiliitis)의 2단계 이상이며 위의 소견 중 어느 하나가 해당이 될 때 강직성 척추염으로 진단할 수 있다.


산정특례 진단기준:

방사선 사진에 천장관절염이 일측 3등급이상이거나, 양측 2등급 이상이면서 아래 임상적기준을 하나 이상 충복 할 경우
1) 3개월 이상지속되는 요통이 운동하면 좋아지나 휴식하면 좋아지지 않음
2) 요추부 움직임이 sagittal 과 frontal plane 모두에서 감소
3) 흉곽 팽창이 연령 나이에 비해 감소됨

*진단검사 : 영상검사, 임상진단

치료

강직성 척추염의 치료 목표는 관절의 염증을 줄이고 유연성을 유지하는 것이다.

1)운동 & 물리치료

- 의사의 감독 아래 운동이 처방될 수 있으며, 매일 규칙적으로 시행한다.
- 환자의 진행 정도에 따라 격렬한 운동부터 약한 운동까지 다양하게 적용이 될 수있다.
(예) 허리를 자극하는 운동, 깊은 호흡, 척추의 가슴부분을 일직선으로 하기, 깊이 구부리는 운동, 그리고 척추를 모든 방향으로 움직이는 운동
- 구부리는 자세는 오래 동안 지속되어서는 안 된다.
- 목과 등 위쪽이 구부러지는 것을 방지하기 위해 환자들은 딱딱한 매트리스에서 똑바로 눕고 베개를 사용하지 않거나 평평한 베개를 사용하여 잔다.
- 가슴 근육은 펴고, 등 위쪽을 쭉 편 후, 머리 뒤로 손가락 깍지를 껴서 팔꿈치를 뒤쪽으로 누를 수 있을 만큼 누른다.
- 수영은 아주 좋은 운동이다. (목 변형이 있는 경우에는 조심해서 시행 한다.)
- 운동하기 전에 뜨거운 물 또는 따뜻한 물로 샤워하면 근육을 이완시키는데 도움이 되고 운동을 더 원활히 할 수 있다.
- 충분한 휴식이 필요하고 무리한 운동은 피해야 한다.
- 등 변형 및 흉늑골 통증이 있거나 강직이 진행된 경우에는 앉는 자세를 바르게 유지하며, 폐환기능의 저하를 예방하고 폐활량이 늘어나도록 하기 위해 비치볼이나 큰 풍선불기 등 숨쉬기 운동이 필수적이다.
- 운동과 물리치료는 정상적인 자세를 유지하고 잠재적인 신체 기형의 가능성을 줄이기 위해 즉시 실시해야 한다. 이것은 특히 어린 나이에 진단을 받았을 경우 매우 중요하다.

* 일부 환자들은 등고정기로 효과를 볼 수도 있으나 흔히 이용되진 않는다. 물리치료는 흔히 척추를 바로잡기 위한 수술의 필요성을 배제시킨다. 그러나, 드물게 위의 치료법들이 성공적이지 않을 경우, 척추수정수술이 이루어져야 할 것이다.

2)약물 요법

① 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID)

현재까지 강직성 척추염의 주된 치료제이며 실제 통증과 기능을 향상시키는 효과가 입증되었다. 이전에는 증상호전에만 도움이 되고 병의 진행에는 크게 영향이 없다는 보고들이 대부분이었으나, 최근에는 비스테로이드성 소염 진통제를 일정한 용량으로 꾸준히 복용할 경우 강직성척추염의 방사선적인 진행을 늦출 수 있다는 보고도 있다.

·작용기전
사이클로옥시게네이즈(cyclooxygenase)를 억제시켜 프로스타클란딘(prostaglandin:PG)생성을 감소시킴으로써 염증과 통증을 완화시킨다.

· 부작용
미국 식약청은 아스피린을 제외한 이부프로펜, 나프록센 등 모든 종류의 비스테로이드성 소염 진통제에 대해 심혈관 질환의 위험 증가와 위장출혈 부작용에 관한 경고를 강화한 바 있다.

선택적 Cox-2 억제제는 획기적인 위장관 부작용의 감소로 관심을 끌었고, 기존 비스테로이드성 소염 진통제와 효과면에서 유사해 위장관 부작용이 우려되는 환자에서 좋은 대안이 될 수 있다. 그러나 아직 국내에서 강직성 척추염 환자에서 보험 적응증이 없어 사용에 제한이 따른다.
어떤 특정 종류의 NSAIDs 가 특별히 효과가 좋지는 않으며 각각 효과 및 부작용의 정도가 다르기 때문에 환자에 순응도가 높고 효과적인 처방이 중요하다.

· 종류
아스피린(Aspirin), 이부프로펜(Ibuprofen), 나프록센(Naproxen), 피록시캄(Piroxicam), 인도메타신(Indomethacine), 케토프로펜(Ketoprofen) 등

② 스테로이드

유용성 보다는 부작용이 더 많아 사용을 피하는 것이 좋지만 말초관절염이 심한 경우 관절강내 주사로 투여할 수 있다. 특히 천장관절염에 대해 CT 혹은 방사선 투시를 이용한 관절내 스테로이드 주사는 효과적이라는 보고가 있다. 부착부위염(enthesitis)에 스테로이드 국소 주사에 대한 효과는 아직 근거가 부족하다.
중증의 활성화된 강직성 척추염 환자에서 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)정맥주사가 효과적이었다는 증례 보고는 드물게 있으며, 심각한 전신적 합병증, 예를 들면 심한 포도막염, 혈관염 등이 합병된 경우에만 제한적으로 사용하는 것이 좋다.

·부작용
- 둥근 모양의 얼굴(moon face)
-여드름
- 식욕의 증가, 체중의 증가
- 지방분포의 변화로 배가 나오고 팔과 다리가 가늘어진다.
- 피부와 혈관이 약해진다.
- 불면증, 우울증, 불안
- 감염에 대한 저항력이 약해진다.
- 백내장, 녹내장 등

·종류
- 프레드니손(prednisone)
-하이드로코티손(hydrocortisone)
- 덱사메타손(dexamethasone)

③ 설파살라진(Sulfasalazine)

강직성 척추염의 말초 관절 침범에 효과가 있으며 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)을 감소시키는 것으로 보고되었다. 1일 2g/day 의 용량이 추천되며, 시작은 500mg/day 로 시작해 1주 간격으로 서서히 증량한다. 복용시 두통, 복부팽만감, 구역질, 조혈억제 현상 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 유의해야 한다.

④ TNF-α 길항제

현재 시판 중인 TNF-α 길항제로는 레미케이드(Remicade), 엔브렐(enbrel), 휴미라(Humira) 3가지가 있다. 3가지 약제 모두가 여러 대조 임상 시험에서 척추 염증, 통증을 비롯한 기능적 개선 효과가 뚜렷이 입증되었다. 레미케이드(Remicade)와 엔브렐(enbrel)은 방사선학적인 진행을 늦추는 효과 또한 보고되었다. 각각 약제 특성은 다음과 같다.

· 레미케이드(Remicade) : 성분명;인플릭시맵(infliximab)
항-TNF 합성단일클론항체로서 정맥주사 제제이다. 주입 스케줄은 3-5mg/kg 를 0주, 2주, 6주째 주사하며 그 이후로는 2달마다 정맥 주입한다.
현재 우리나라 (2009년 7월 1일 고시)의 경우 적절한 보험평가 기준을 만족할 경우 총 36회(48개월) 까지 보험이 인정 된다. 한 가지 약제가 효과가 없을 시 다른 종류의 TNF-α 길항제로의 변환(switch)는 한 번 보험이 인정된다.

· 엔브렐(enbrel) : 성분명;에터너셉트(etanercept)
p75 TNF 수용체 융합단백질이다. 용법은 주 2회 etanercept 25mg을 피하주사한다. 현재 강직성 척추염에서 총 417개 까지 보험이 인정 된다.
- 작용기전 : 종양괴사인자와 결합하여 종양괴사인자가 수용체와 결합하는 것을 방해하여 염증이나 면역세포를 자극하는 것을 억제시킨다. 아직까지 종양괴사인자의 역할에 대해서 모두 알려지지 않았기 때문에 더 많은 연구를 필요로 한다.
- 적응증 : 대부분 자가면역질환에 효과가 있는 것으로 보고되고 있지만 현재, 류마티스 관절염, 강직성 척추염(소염제 또는 항류마티스 약제로도 조절이 잘 되지 않은 중증 환자), 건성 또는 건성성 관절염, 소아 류마티스 관절염 등에 사용된다.)
- 부작용 : 현재까지 알려진 부작용으로 종양, 결핵, 자가면역 질환이 발생할 수 있으며, 심부전 환자에게 투여시 심부전이 악화될 수 있으므로 주의깊게 사용되어야 한다. 그러나 상대적으로 젊은 나이에 사용되는 강직성 척추염에서의 데이터는 아직 없고 결핵 발생율은 높아지지만 레미케이드에 비해서는 적은 것으로 여겨진다.

· 휴미라(Humira) : 성분명;아달리무맵(Adalimumab)
인간 단클론 항체(fully humanized monoclonal antibody)로 용법은 2주에 한 번씩 adalimumab 40mg을 피하주사한다. 총 78개 까지 보험이 인정 된다.

TNF-α 길항제의 부작용으로는 감염, 패혈증, 결핵, 종양-림프종, 혈액학적 부작용(빈혈, 범혈구감소증), 탈수초성 신경질환, 심부전, 간효소 상승, 자가항체와 자가면역질환 발생, 과민 반응 및 주사부위 반응 등이 있다.
감염 중에서 특히 결핵 발생이 중요한 문제이다. 따라서 활동성 결핵 환자는 TNF-α 길항제 사용의 금기이며, 그 외의 환자들은 TNF-α 길항제를 사용하기 전에 잠복결핵을 확인하기 위해 흉부 X선 검사와 결핵 피부 반응 검사를 시행하여 식품의약품안정청의 가이드라인에 따라 잠복결핵에 대해 예방적 결핵치료를 시작하여 적어도 3주간 유지한 이후 TNF-α 길항제를 사용하여야 한다.

3)수술

척추의 기형과 손상된 관절을 치료하기 위하여 수술이 필요한 경우가 있다.
(예) 고관절 전치술(Total hip replacement: THR), 어깨관절 전치술(Total shoulder replacement)

감수

경희대학교 부속 동서신의학병원 류마티스내과 이상훈 교수 update : 2007.04
아주대병원 정형외과 조재호 교수 update : 2008.08
한양대학교 류마티스병원 류마티스내과 성윤경 교수 update : 2010.09

전문병원
참고문헌 및 사이트
Top

대한정형외과학회, 정형외과학 제6판, 2006년,(p229, p249)
Marc C. Hochberg, et al., Rheumatology, 4th edition

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건선 psoriasis

건강 2012. 6. 22. 10:09

건선 psoriasis

진료과 피부과
제공

정의

건선은 은백색의 비늘로 덮여 있고, 경계가 뚜렷하며 크기가 다양한 붉은색의 구진이나 판을 이루는 발진전신피부에 반복적으로 발생하는 만성 염증성 피부병으로, 조직학적으로 표피의 증식과 진피의 염증을 특징으로 하며, 인구의 1~2%의 빈도로 나타난다.

* 발병위치 : 팔꿈치, 무릎, 엉덩이, 두피, 손발바닥의 피부와 손톱, 발톱

원인

건선의 원인이 아직 완벽하게 밝혀져 있지는 않지만 피부에 있는 면역세포인 T세포의 활동성이 증가되어 그 결과 분비된 면역 물질이 피부의 각질세포를 자극하여 각질세포의 과다한 증식과 염증을 일으키는 것으로 밝혀지고 있다. 피부 세포가 빠르게 자라나기 때문에 피부 비듬 같은 각질이 겹겹이 쌓여서 보이게 된다. 그 외에도 유전적 요인, 환경적 요인, 약물, 피부자극, 건조, 상기도 염증, 정신적 스트레스 등이 건선을 일으키거나 악화시키는 요인으로 증명되고 있다.

증상

건선은 피부에 작은 좁쌀 같은 발진이 생기면서 발진된 부위 에 새하얀 비듬 같은 각질이 겹겹이 쌓여 나타나는 만성 피부병으로 좁쌀 같은 발진은 주위에서 발생한 새로운 발진들과 서로 뭉쳐지거나 커지면서 주위로 퍼져 나간다. 그래서 많이 퍼지는 경우에는 전신의 거의 모든 피부가 발진으로 덮이기도 한다. 와 같은 경과를 거치면서 건선은 만성적으로 진행되는데 때로는 저절로 조금씩 좋아지기도 하고 반대로 전신으로 퍼지는 경우도 많다. 가려움증습진과 같은 다른 피부병에 비해 그렇게 심하지 않은 경우가 많다.
통상적으로 건선은 무릎팔꿈치에 가장 많이 생기며, 그 다음으로 엉덩이나 머리 피부에도 흔히 나타난다. 이런 피부 부위는 건선이 가장 먼저 생기는 부위이기도 하다. 그 다음으로 , 다리 및 다른 몸의 부위에 생기며 이어서 , 등에 생긴다.

진단

건선은 특징적인 피부 증세의 모양, 증상이 생긴 부위, 병의 경과와 병력 등을 바탕으로 임상적으로 진단할 수 있다. 전형적인 건선 병변의 모양은 작은 좁쌀 같은 발진으로 시작하여 그 에 새하얀 비듬 같은 각질이 나타나고 주위에서 발생한 새로운 발진들과 서로 뭉쳐지거나 커지면서 주위로 퍼져 나간다. 피부 각질은 쉽게 벗겨져 나가며 피부는 점차 두꺼워지고 가려움증은 심하지 않다. 주로 팔꿈치, 무릎, 엉덩이, 머리부분에 많이 생기고 외에 손발바닥, 성기, 정강이 부위, 손발톱 등에도 흔히 나타난다.

건선은 만성 피부병의 대표적 질환으로 대부분의 건선은 만성적인 장기간의 경과 중 악화와 호전을 반복할 수 있다. 건선은 주로 20대 전후의 나이에 많이 발생한다. 그리고 계절적으로 대개 늦가을이나 겨울에 처음 생기는 경우가 많으며, 이 때 가벼운 건선 증상이 크게 악화되기도 한다. 햇빛을 쪼이면 호전되는 수가 있으며 스트레스 후 악화되는 경우가 많다.

건선은 이러한 임상적인 양상으로 진단이 내려지는 경우도 많으나 조직 검사를 시행하여 확진하는 경우도 적지 않다. 그리고 만성 질환이므로 대개 질병 초기에 확진을 위해 조직 검사를 시행한다. 조직 검사는 건선의 확진 뿐만 아니라 병의 진행 정도를 짐작하게 하며 건선과 비슷하게 보이는 다른 피부병과 감별하기 위해서도 필요하다.

검사

조직검사는 국소 마취 후 대개 병변의 3~6mm 정도를 외과적 처치로 떼어 병리과로 보내 건선 조직을 판독할 수 있도록 슬라이드로 만든다. 그리고 를 현미경으로 면밀히 관찰하여 판독한다.

치료

건선의 치료에는 여러 가지 방법들이 쓰이고 있다. 즉 약을 바르는 국소치료, 광선을 쪼이는 광치료, 약을 먹는 전신치료, 의 방법들을 환자의 경우에 맞게 복합한 복합 치료 등 여러 가지가 있다. 그리고 최근에는 새로 개발되는 생물학적 제제가 쓰이기도 한다. 건선의 심한 정도, 활성도, 병변의 형태와 상태, 발생 부위에 따라 치료 방법을 선택하게 되며 환자의 나이, 치료 접근 가능성과 정신적 상태도 매우 중요하다. 가벼운 경우에는 대개 바르는 약으로 치료를 시작하며, 중등증이나 중증이 되면 광치료나 먹는 약을 사용하게 된다.

경과/합병증

건선은 수많은 피부병 중 만성 피부병의 대표적 질환이다. 때로는 몸 전체에 고름 주머니가 생기는 전신성 농포성 건선이나 각질이 생겨 떨어져나가는 박탈성 건선과 같은 급성(acute) 건선과 아급성(subacute) 건선이 발생하기도 한다. 대부분의 건선은 만성적인 경과를 가지는데 저절로 악화와 호전을 반복하게 되는 수가 많다.

건선은 여러 가지 합병증을 동반할 수 있다. 그 중 건선 환자들에게 발생하는 독특한 관절염인 건선 관절염이 있다. 건선 관절염 소견은 여러 가지가 있으나, 발가락 관절 중 일부를 좌우 비대칭적으로 침범하는 경우가 가장 흔하다. 건선 관절염이 생기는 경우 관절 부위가 하나 이상 부어 오르면서 누르면 아프기도 하고 관절이 뻣뻣해지며 특히 손의 경우 쥐는 힘이 떨어지게 된다.

건선 병변이 을 침범하는 경우 주로 눈꺼풀결막에 증상이 나타나며 그 밖에 심혈관계 이상, , 소화기호흡기의 동반 질환들이 아주 드물지만 보고되고 있다.

예방방법

건선의 발병을 직접적으로 예방할 수는 없으나 악화를 예방하기 위한 방법들은 다음과 같다.
- 피부 자극이나 피부 손상을 받지 않도록 한다.
- 편도선염, 인후염 등과 같은 염증은 건선을 일으킬 수 있으므로 조심한다.
- 피부가 건조하지 않도록 한다.
- 정신적 스트레스와 과로를 피하도록 한다.

생활 가이드

건선 피부를 문지르거나 자극을 주면 건선이 생기므로 건선 환자는 이러한 피부 자극이나 상처를 받는 환경을 가능하면 줄이는 것이 좋다. 각질을 억지로 문질러 떼어내거나 때를 미는 것은 건선 관리에 도움이 되지 않는다. 가려움증으로 피부를 긁게 되면 이것이 자극이 되어 다시 건선이 악화되거나 발병할 수 있으므로 되도록이면 긁지 않는 것이 좋다. 정신적 스트레스는 건선을 악화시키므로 가능하면 피하도록 한다. 건조한 피부는 그 자체가 건선을 일으킨다고 볼 수는 없으나 건선을 악화시킬 수는 있다. 그러므로 피부가 건조하지 않도록 환경을 개선하고 피부에는 보습제를 바르는 것이 좋다. 체계적인 자외선 노출은 건선을 호전시키지만 햇빛을 너무 많이 쪼이면 화상이 생길 수 있으며 기미나 피부노화를 비롯하여 피부에 나쁜 영향을 줄 수 있다. 목욕의 경우 너무 자주하거나 장시간 하는 것은 피부를 건조하게 만들기 때문에 가벼운 샤워 위주로 하고 비누 사용을 줄이는 것이 좋다. 목욕을 할 때 건선의 껍질을 이나 때수건으로 억지로 벗겨내는 것은 절대로 피해야 한다. 술과 담배가 직접적으로 건선을 악화시킨다는 근거는 없지만 과음과 흡연이 전신 건강에 따른 간접적인 악영향을 미치는 것으로 알려져 있으므로 삼가하도록 한다.

식이요법

건선을 호전시키는 것으로 결론지을 음식은 없다. 일반적 권장사항인 충분한 영양을 섭취하는 정도로 족하다.

Posted by 동봉
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