K51 / 궤양성 결장염(Ulcerative colitis)
궤양성 대장염은 만성적으로 재발되는 원인이 불분명한 염증성 장 질환이다. 염증과 궤양이 대장에 국한되어 생긴다. 병변은 직장에서 시작되어 점차 안쪽으로 진행되는데, 병변은 모두 연결되어있다. 침범된 부위는 전체적으로 염증이 존재하며 침범되지 않은 부위는 염증이 존재하지 않는다. 경우에 따라서 전대장염 환자에서 말단 회장까지 육안적 및 조직학적인 염증이 관찰되는 경우를 역류성 회장염(backwash ileitis)이라고 하며, 전대장염의 약 20%까지 보고된다. 질병의 증상이 청소년기나 성인 초기에 시작이 잘 되지만 어떤 환자는 초기 증상을 50∼70세에 경험하기도 하며, 10세 이전에 증상이 나타나는 경우도 있다.
궤양성 대장염은 증상이 좋아졌다가 나빠지기를 반복하는 만성적인 재발성 질환이다. 물과 같은 설사를 갑자기 하게 되며 그 안에 고름(농), 혈액, 그리고 점액이 섞여 있고, 복통, 발열, 오한, 체중감소 등의 증세가 나타난다. 증상이 전혀 없는 경우도 있으며, 증상이 가벼운 환자들은 가끔 변에 피가 섞여 나와 치질로 생각하여 모르고 있다가 건강 검진으로 우연히 발견되는 경우도 있다. 특징적으로 혈변, 복통, 체중 감소, 발열이 잘 나타나지만 환자마다 나타나는 증상의 정도는 매우 다르다. 장의 염증이 매우 심한 경우에는 거대 결장이 발생하여 약에 반응을 안 하는 경우에는 장천공으로 이어져 생명에 위협을 받기도 한다. 또한 몇몇 환자들은 전신적인 증상을 경험하기도 하는데, 피부에 염증이 생기고 시력 장애가 나타나고 관절염이나 간염이 생기기도 한다.
궤양성 대장염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 유전성, 면역성, 감염성, 정신적 요소가 복합적으로 작용하여 이 질환이 생기는 것으로 추측하고 있다. 남녀 동일한 비율로 발생하며, 유색인보다 백인에게 발생빈도가 높다. 특히 유대인에게서 약 6배 정도 높은 발병률을 보인다. 미국 및 서유럽에서는 100,000명당 대략 70~150명 발병한다. 가족에서의 발병률이 4%~16% 정도로 보고 되어 있다. 우리나라에서는 과거에 매우 드물었지만 2001년 말 국내의 궤양성 대장염 환자는 약 5,000명을 넘는 것으로 추정되며 점차 증가하고 있다.
결장에서 염증의 범위에 따라서, 또한 염증의 정도에 따라서 증상의 종류와 정도가 다르게 나타날 수 있다. 이러한 질환이 대장의 가장 아래 부분에 제한적으로 나타난 환자, 또는 결장의 원위부에 국한된 경우에는 경증의 증상만 보일 수 있다. 대부분은 경증에서 중간 정도의 증상을 보이지만, 결장의 침범 범위가 클수록 증상의 정도가 심하고 전신적인 염증 반응이 나타난다. 궤양성 대장염과 관련된 일차적인 증상은 혈액, 점액, 농이 섞인 설사나 무른 변, 변보는 횟수의 증가로 나타난다. 그리고 복부 팽만, 불편감, 장음 감소, 복부경련, 그리고 통증이 나타난다. 직장에 일차적으로 영향을 받은 환자들은 직장 출혈과 직장의 지속적인 불편감, 대변을 보고 나서도 또 대변을 보고 싶은 느낌 등이 있다. 심한 경우에는 심한 설사, 고열과 오한, 심한 백혈구 증가, 탈수, 식욕 감퇴, 그리고 체중 감소와 영양실조 등이 나타날 수 있다. 또한 어린이의 경우 성장 지연이 나타나기도 한다.
특히 심한 궤양성 대장염의 환자들은 전신증상이 나타난다. 이러한 증상들로는 관절의 염증과 통증 그리고 팔과 다리의 특정 관절에 부종이 생기고, 척추 관절과 골반 관절에 염증이 생긴다. 몇몇 환자들은 피부에 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum) 또는 결절성 홍반(Erythema nodosum)이 나타난다. 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum)은 불규칙적이고, 붉으면서 푸른색을 띄며, 고름이 나는 피부 궤양이며, 결절성 홍반(Erythema nodosum)은 붉으스름한 색을 띄는 피부종괴로 나타난다. 말초 관절염, 겉공막염, 피부 증상과 같은 특정한 염증 반응은 소장의 증상과 연관되어 급격하게 나타나는 반면, 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis), 천장골염(엉치엉덩관절염: Sacroiliitis), 포도막염(Uveitis)등의 증상들은 결장염과는 상관없이 나타날 수 있다. 강직척수염, 천장골염, 포도막염과 같은 증상들은 대장염의 증상이 나타나기 몇 년 전에 나타날 수도 있다. 활동기(active) 궤양성 대장염 환자 중 5~8%에서 염증성 병변이 눈에 나타나는데, 눈의 가장 바깥에 있는 막에 염증이 생기는 겉공막염(Episcleritis) 또는 눈의 중간 막에 생기는 염증으로 포도막염(Uveitis)이 생긴다. 지방간, 담도 협착, 만성 간염 등과 같은 경증에서 중증도의 간 질환이 나타날 수 있으며 간 기능이 심하게 손상되어 간경변이 발생하기도 한다.
특히 심한 궤양성 대장염의 환자들은 전신증상이 나타난다. 이러한 증상들로는 관절의 염증과 통증 그리고 팔과 다리의 특정 관절에 부종이 생기고, 척추 관절과 골반 관절에 염증이 생긴다. 몇몇 환자들은 피부에 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum) 또는 결절성 홍반(Erythema nodosum)이 나타난다. 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum)은 불규칙적이고, 붉으면서 푸른색을 띄며, 고름이 나는 피부 궤양이며, 결절성 홍반(Erythema nodosum)은 붉으스름한 색을 띄는 피부종괴로 나타난다. 말초 관절염, 겉공막염, 피부 증상과 같은 특정한 염증 반응은 소장의 증상과 연관되어 급격하게 나타나는 반면, 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis), 천장골염(엉치엉덩관절염: Sacroiliitis), 포도막염(Uveitis)등의 증상들은 결장염과는 상관없이 나타날 수 있다. 강직척수염, 천장골염, 포도막염과 같은 증상들은 대장염의 증상이 나타나기 몇 년 전에 나타날 수도 있다. 활동기(active) 궤양성 대장염 환자 중 5~8%에서 염증성 병변이 눈에 나타나는데, 눈의 가장 바깥에 있는 막에 염증이 생기는 겉공막염(Episcleritis) 또는 눈의 중간 막에 생기는 염증으로 포도막염(Uveitis)이 생긴다. 지방간, 담도 협착, 만성 간염 등과 같은 경증에서 중증도의 간 질환이 나타날 수 있으며 간 기능이 심하게 손상되어 간경변이 발생하기도 한다.
- 합병증
혈액
변에 혈액과 점액이 지속적으로 섞여 나오면서 혈액이 손실되며, 이로 인해 적혈구 안에서 산소를 운반하는 헤모글로빈이 감소되고, 철분의 수치 또한 낮아져 철 결핍성 빈혈이 나타난다. 또한 혈전색전증의 발생 가능성이 높아진다.
장폐색 및 독성 거대결장증(Toxic Megacolon)
심각한 염증이 생기고 장벽이 손상되어 연동운동(장에서 음식물을 밀어내는 수축작용)에 장애가 생기며, 이로 인해 장폐색이나 독성 거대결장증(Toxic Megacolon)이 나타난다. 독성 거대결장은 장이 물리적으로 막힌 곳이 없음에도 불구하고 장이 거대하게 확대되는 현상이다. 장폐색과 거대결장과 관련하여 복통, 고열, 백혈구 증가 등 여러 가지 증상들이 나타난다. 독성 거대결장증 자체만으로도 장천공이 생길 수 있으며, 이로 인해 소화액과 박테리아들이 복강 내로 흘러나와 복막염을 일으키고, 복막염은 패혈증으로 악화되어 생명에 위협이 되는 심각한 상황을 초래할 수 있다. 패혈증은 전신적인 염증반응으로 세균이 혈액 속에 들어가 번식하여 고열과 쇼크가 일어나며 사망할 확률이 높은 질환이다.
결장암
궤양성 대장염 환자들 중 일부는 일반사람보다 결장암이 생길 확률이 높다. 특히 전체 결장에 염증이 있는 환자들 중에 질환이 오래된 경우에 암에 대한 위험도가 높아진다. 대개 궤양성 대장염이 발병한 후 8년에서 10년부터 대장암 발생률이 증가하는 것으로 보고 되고 있다. 그러나 오직 직장에만 염증이 나타나는 환자들은 대장암에 대한 위험도가 일반인에 비해 유의하게 높지 않다.
궤양성 대장염의 정확한 원인은 알려지지 않았으며, 현재까지 질병의 특징으로 여러 원인들을 추정해보는 정도이다. 그러나 연구자들은 유전성, 면역성, 감염성 등의 요인들이 이 질환에 복합적인 역할을 하고 있다고 추정한다. 이 질환은 특히 유대인에게 많이 발병하며, 특정 가족에게 궤양성 대장염이 집중적으로 나타나고 있어 유전적 소인이 있는 것이 아닌가 추측하고 있다. 또는 감염적, 환경적 요인으로 대장에 면역 반응에 이상이 생겨 이 질환이 일어났을 가능성도 고려하고 있다. 그러나 많은 조사와 연구에도 불구하고, 특정 박테리아, 바이러스, 곰팡이 또는 다른 감염성 원인들에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없다. 또한 특정한 비정상 면역반응으로 궤양성 대장염이 일어나는지에 대한 여부도 밝혀지지 않았다. 일반적으로는 유전적인 소인이 있는 환자에서 환경적인 요인으로 방어기전에 문제가 생겨서 장내의 물질이나 세균을 통해서 면역세포가 자극되는 경우에 발생한다고 설명된다. 이 질환은 스트레스를 주는 사건과 관련하여 발생하거나, 스트레스로 인해 증상이 악화되기 때문에 몇몇 연구자들은 심리적인 요인이 이 질환을 일으키는 원인이 된다고 생각하고 있다. 한편 환자들은 질병으로 인해 나타나는 증상들 때문에 스트레스를 받고 불안해지고 우울증이 생기게 된다. 따라서 이러한 요소들도 질병의 진행과정과 치료에 영향을 줄 수 있다고 추정된다.
궤양성 대장염은 확실하게 진단내릴 수 있는 특유의 단일 소견이 없으므로, 증상이 나타난 환자에게 대변검사, 대장내시경검사, 대장조직검사 및 경과 등을 종합하여 진단을 내리게 된다. 궤양성 대장염에 특이적인 내시경검사 소견은 없으나, 가장 유용한 내시경검사 소견은 정상 부위와 경계를 명확하게 구분할 수 있는 연속적이고 대칭적인 염증 병변과 직장 침범이다. 또한 전형적인 조직검사 소견은 광범위한 점막 또는 음와의 구조 변형(crypt distortion), 음와 기저부의 형질세포증가증(basal plasmacytosis), 그리고 점막고유판내 다량의 미만성 세포 증가(increased lamina propria cellularity)이다. 대변 배양 검사를 통해 다른 원인으로 발생한 대장염과 구분할 수 있고, 혈액 검사를 통해 중증도를 추측할 수 있지만 종종 다른 질환과의 구분이 어려워 확실한 진단을 내리기까지 경과 관찰이 필요하다.
궤양성 대장염에서 가장 많이 연구된 혈청학적 표지인자는 pANCA (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies)로 대부분의 연구에서 pANCA는 궤양성 대장염 환자의 40-60%에서 양성으로 나타나며, 크론병 환자에서는 10% 미만으로 나타난다. 하지만, 이러한 낮은 민감도로 인해 임상에서 궤양성 대장염의 진단과 치료 방법 선택을 위한 pANCA 검사는 일반적으로 권장되지 않는다. 그 외 영상의학검사는 내시경 기기 혹은 시술자가 없거나, 대장 협착 등으로 인해 내시경검사가 불가능한 경우를 제외하고는 궤양성 대장염 진단을 위해 권장되지 않으며, 대장의 협착이 있는 경우에는 대장조영술이나 가상대장내시경검사(CT colonography) 또는 MRI 대장내시경검사와 같은 영상 방법을 사용해 볼 수 있다.
내시경검사 소견상 직장을 침범하며 근위부로 진행하는 연속, 대칭, 원주형 병변 조직검사 소견상 만성 염증에 의한 광범위한 점막 또는 음와의 구조 변형, 음와 기저부의 형질세포증가증, 점막 고유판내 다량의 미만 세포 증가
진단검사:조직학 검사
이 질환은 원인이 알려져 있지 않은 질환이므로 원인을 제거하는 근본적인 치료가 불가능하다. 그러므로 궤양성 대장염의 목적은 염증을 가라앉히고 손실된 수분이나 영양을 공급하여 증상(설사, 직장 출혈, 복통 등)을 줄여 삶의 질을 높이며, 합병증을 최소화하는 것이다.
-약물치료
질병의 심각성과 증상에 따라 약물이 다양하게 사용된다. 어떤 약물은 설사를 조절하기 위해 일차적으로 처방된다. 그러나 이 약물들이 결장의 확대를 일으킬 수 있고, 심각한 경우 독성 거대결장증(Toxic megacolon)이 나타날 수 있으므로 매우 주의 깊게 사용해야 한다. 궤양성 대장염 환자 중 경증의 염증은 아미노살리실레이트(Aminosalicylate)와 같은 항염증제에 치료 효과를 보인다. 중등도 이상의 활동기 염증에는 코르티코스테로이드(예: 프레드니손)가 중요한 치료제이나 이로 인해 체중 증가, 여드름과 같은 부작용이 생길 수 있으므로 주의해야 한다. 심한 경우에는 병원에 입원해야 하고, 코르티코스테로이드의 정맥 주입이 필요하다. 또한 과도한 출혈 시에는 수혈이 필요하다.
1) 아미노살리실레이트 (Aminosalicylate) 계열 약물
▶메살라민(Mesalamine) : 경증에서 중증의 궤양성 대장염을 치료하고 궤양성 대장염의 증상을 완화시키기 위해 사용한다. 국소적인 메살라민(Mesalamine)으로 좌약형과 관장형이 있으며 좌약형은 직장에 염증이 있을 때만 사용할 수 있고, 관장형은 하행결장이 시작되는 부분까지만 약물이 도달하므로 하행결장 이후에 있는 병변에만 사용할 수 있다.
▶발살라자이드(Balsalazide) : 메살라민과 유사한 약효를 가진 전구약물로, 증상을 완화시키는데 좋은 효과를 보인다. 염증 완화목적이나 활동기에서 호전된 궤양성 대장염 환자의 유지(maintainance)요법에 사용된다.
2) 스테로이드
아미노살리실레이트에 반응이 없거나 이미 아미노살리실레이트로 유지요법을 시행 중에 증상이 악화되면 경구 스테로이드(30-40 mg/일)를 사용한다. 또한, 최대한의 경구 스테로이드 치료에 반응하지 않고 증상이 지속되거나, 중증 활동성 궤양성 대장염의 치료는 입원치료를 원칙으로 하며, 스테로이드 정주 치료가 근간을 이룬다. 코르티코스테로이드 : 이러한 스테로이드 치료는 질병의 활동기 치료에 있어서는 아미노살리실레이트메살라민보다 효과적이다. 그러나 유지요법으로 장기간 사용하는 것은, 치료효과 보다 부작용이 더 많이 발생할 수 있어서 권장되지 않는다.
3) 면역억제제
대표적인 면역억제제로는 아자티오퓨린(azathioprine),6-머켑토퓨린 (6-Mercaptopurine), 메도트렉세이트(methotrexate)등이 있으며, 이러한 약물 은 관해 유도된 후 관해 유지 요법에 주로 사용된다. 이러한 약물은 특히 스테로이드 의존성 환자에서 유용하며, 스테로이드 사용량을 줄일 수 있어 스테로이드 사용에 따른 부작용을 줄일 수 있다. 그러나, 이러한 면역억제제는 골수억제 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 혈액 검사를 통하여 골수 억제 여부를 판단하여야 한다.
4) 생물학적 제제
종양괴사인자 (tumor necrosis factor, TNF alpha)가 염증 반응에 중추적인 역할을 한다고 알려진 이후 이 물질에 대한 단크론 항체(monoclonal antibody)인 항종양괴사인자알파 항체로서 대표적인 것이 인플리시맵(infliximab)이다. 이 약물은 스테로이드 혹은 면역억제제에 반응하지 않는 궤양성 대장염에서 사용을 고려해 볼수 있다.
▶인플리시맵 (infliximab, Remicade) : 2005년에, FDA는 다른 치료에 완전하게 반응하지 않은 심한 궤양성 대장염의 치료에 레미케이드를 승인하였다. (이 약은 크론병을 위한 치료로 수년 동안 사용되었다.) 레미케이드는 염증을 일으키는 기전에 중요하게 관여한다고 믿어지는 종양괴사인자 (TNF)를 억제한다.
5) 사이클로스포린 (Cyclosporin)
1971년에 면역억제제로 사이클로스포린이 장기이식 후 거부반응을 예방하기 위해 사용되어 오다가 궤양성 대장염에서 백혈구의 염증에 대한 반응을 억제하고 T세포의 세포사멸(apoptosis)을 유도하는 것이 알려지면서 새로운 치료제로 사용되기 시작했다. 사이클로스포린은 스테로이드에 반응하지 않는 궤양성 대장염의 관해 유도를 위한 목적으로 정주하여 사용해 볼 수 있다.
-외과적 치료
궤양성 대장염에는 수술보다는 약물치료가 원칙이지만, 독성 거대결장증, 장천공, 장폐색, 대장출혈, 암 등의 심각한 합병증이 있을 때에는 수술을 고려할 수 있다.
수술을 해야 하는 상황으로는
▶ 약물치료에 대해 치료효과가 좋지 못할 때,
▶ 약물로부터 의도하지 않았던 부작용이 생겼을 때,
▶ 삶의 질을 저하시킬 정도로 만성적이고, 지속적일때,
▶ 조직검사상 이형성증이 관찰되거나, 결장암이 발생했을 때,
▶ 위에서 언급한 심각한 합병증이 발생했을 때이다.
수술로 대장(Colon)을 절제해낸 후 인공항문(Ileostomy)을 복벽에 만들어 준다. 그러나 최근에는 대장을 제거한 후 소장을 항문과 연결하여 인공항문 없이 자신이 가진 항문으로 대변을 보도록 할 수 있다. 그러나 소장을 항문에 연결하는 수술을 하는 경우에는 묽은 변을 자주 보게 되어 변이 새어 나올 수 있다. 발병 후 10년을 전 후로 대장암이 생길 확률이 높아져 대장절제술을 받게 될 가능성도 있다. 독성 거대결장증은 의학적인 응급상황으로 즉시 적극적인 치료가 필요하다. 설사를 멈추게 하는 지사제를 끊고, 금식, 정맥주사로 수액과 전해질을 공급하며 필요하다면 수혈을 한다. 또한 정맥으로 코르티코스테로이드를 주입하며 항생제를 사용하여 장천공에 의한 복막염이 패혈증으로 진행되는 것을 방지한다. 만일 천공(Perforation)이 되거나 증상이 호전되지 않으면 응급 대장절제술(Colectomy)이 필요하다.
궤양성 대장염 환자의 경우 결장암이 발생할 가능성이 있으므로, 특히 전대장염 혹은 아전 대장염 환자의 경우에 약 8∼10년 후, 정기적으로 대장내시경검사(Colonoscopy)와 함께 조직검사를 해야 한다. 암이나 전암 병변이 발견된 경우에는 대장절제술(Colectomy)이 권장된다. 만일 비정상적인 세포의 변화로 암 발생이 예측되면, 결장 제거술을 할 수도 있지만 지속적인 대장내시경검사로 철저하게 진행을 감시하는 것을 선택할 수도 있다. 질환에 대한 잠재적인 위험성과 치료효과에 대해 의사와 상의하는 것이 매우 중요하다.
-식이요법
특별히 주의해야 할 음식은 없지만, 먹을 때마다 증상이 나빠지는 음식들은 피하는 것이 좋으며, 그 음식의 종류들은 환자마다 다를 수 있다. 자극성이 강한 맵고 짠 음식이나 커피 등은 피하는 것이 좋다. 환자들은 변을 자주 보는 편이므로, 대변의 양을 증가시키는 섬유소가 많은 음식은 줄이는 것이 좋다. 식중독으로 인해 증상이 악화되는 경우가 많으므로 상한 음식이나 불결한 음식은 피하고, 생채소, 생과일, 유제품등은 피하고 빈혈이 있는 경우에 철분제를 투여할 수도 있다. 추가적으로 아스피린이나 비스테로이드성 소염제도 위장관에 악영향을 미칠 수 있으므로 필요한 경우에는 의사와 상의하여 복용해야 한다. 궤양성 대장염은 약물치료를 하면 비교적 증상이 쉽게 좋아지는 질환이지만 재발률이 30% 정도로 상당히 높은 편이므로 증상이 없더라도 재발 방지를 위한 꾸준한 약물 치료가 요구되어 진다.
고려대학교구로병원 소화기내과 박종재 교수 Update : 2007.04
아주의대 소화기내과 이광재 교수 Update : 2008.09.
아주의대 소화기내과 신성재 교수 Update : 2010.09.
- 가톨릭대학교 대전성모병원
- 소화기내과
- 042-220-9451
- 대전
- 온 종합병원
- 소화기내과
- 051-607-0114
- 부산
2007 National Organization for Rare Disorders, Inc.
McKusick VA, ed. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Baltimore, MD: The Johns Hopkins University; Entry No: 191390; Last Update: 6/20/01.
Rizzello F, Campiere M, Tambasco R, Straforini G, Brugnera R, Poggigli G, et al. Medical treatment and management of severe ulcerative colitis. Dig Liver Dis. 2008 Jul;40S2:S280-S284.
최창환, 정성애, 이보인 등. 궤양성 대장염의 진단 가이드라인.대한소화기학회지2009;53:145-160
Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, et al. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's and Colitis 2008;2:1-23.
Travis SPL, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn's and Colitis 2008;2:24-62.
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