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복합부위통증증후군(Complex regional pain syndrome: CRPS)은 극심한 만성 통증으로 특징지어지는 교감신경계의 드믄 질환이다. 교감신경계는 자율신경계의 일부분으로서 심박증가, 혈관수축, 혈압상승과 같은 신체의 불수의 기능을 조절한다. 교감신경계 일부의 과도하거나 비정상적 반응이 이 질환과 관련된 통증의 원인이 된다고 알려져 있다. 질환의 정확한 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 신경 손상, 외상, 수술, 죽상경화성 심장혈관병. 감염, 또는 방사선치료와 관련이 있다고 믿어지고 있다.

1994년 세계통증연구학회(The International Association for the Study of Pain)에 의하면“유발할 만한 상황이 발생한 지 한 달 이내에 복합부위통증증후군의 증상이 나타난다”고 하였으나 이러한 증상과 시기는 개개인에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있다.

복합부위통증증후군은 제1형과 제2형으로 나누어지며, 제1형인 반사성교감신경이영양증(RSD: Reflex Sympathetic Dystrophy)은 남성보다는 여성에게 약 2∼3배 정도 많이 발생하며, 미국에는 약 200,000∼1,200,000명의 환자가 있는 것으로 추정된다. 그러나 정확한 유병률에 대한 조사는 전 세계적으로 아직 없다.

40세에서 60세 사이에 가장 흔히 발생하며, 성장기 소아에서 발생하는 경우는 거의 없다. 이 질환을 진단 받는 평균 나이는 약42세 정도이나 어느 나이에서나 발병 가능하다. 특히 소아(18세 이하)에게 나타나는 복합부위통증증후군은 대부분 경하게 진행되고 조기에 치료하면 완치율이 높다. 소아 복합부위통증증후군 제1형의 경우 남성보다는 여성에게 더 많이 나타나며, 상지에 비해 하지에 5배 정도 더 많이 나타난다.

●복합부위통증증후군의 유형

● 복합부위통증증후군의 유래
- 1693 : Pare가 발표한 찰스 9세의 구축반응이 이 질환에 해당된다.
- 1872 : Mitchell은 미국 시민전쟁당시 총상환자에서 "작열통(causalgia)"이란 단어를 처음으로 사용하였다.
- 1900 : Sudeck는 경미한 작열통(causalgia)에 해당하는 “수덱 위축(Sudeck atrophy)"을 발표하였다.
- 1916 : Leriche는 작열통 환자의 사지(팔과 다리)의 교감신경계가 항진되어 있었으며, 교감신경절제술 후 치료가 되었음을 밝혔다.
- 1946 : Evans는 반사성교감신경위축증(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)이라는 단어를 사용하였다.
- 1993 : 올랜도(Orlando)에서 개최된 세계통증연구학회(the International Association for the Study of Pain)에서는 최근까지 사용되어온 반사성교감신경이영양증(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)이라는 용어가 적절하지 않다고 지적하고, 새롭게 “복합부위통증증후군(Complex regional pain syndrome: CRPS)”을 채택하였다.

▶ 증상은 서서히 발병할 수 있고, 종종 영향부위의 점진적 경직감, 불쾌감, 데이는 듯한 느낌, 연약함을 동반하며 시작한다. 그러나 일부사례에선, 증상이 갑작스럽게, 심각한 통증, 경직감, 극심한 민감도를 보인다.

▶ 복합부위통증증후군의 통증은 적절한 치료를 받지 않으면 시간이 지남에 따라 악화되며, 주로 다음과 같은 증상이 사지(팔, 다리, 손, 발 등)에 나타난다. 상지에는 44∼61%, 하지에는 39∼51% 정도 발병하며, 사지 모두에 발병하는 경우도 있고, 양측으로 생기는 경우도 있다.

▶ 통증
- 자발통 : 특별한 환부에 대한 자극이 없이도 화끈거리고 바늘로 찌르는듯한 통증, 전기 오는 듯하거나 예리한 칼로 베이는 듯한 통증, 쥐어짜는 듯한 통증 등의 극심한 통증이 지속적 또는 간헐적으로 발생함 (특히, 팔, 손가락, 손바닥, 어깨 부위).
- 한 쪽 또는 두 다리 모두에 발생 할 수도 있고, 한 쪽 무릎 또는 한 쪽 엉덩이에만 나타날 수도 있다.
- 통증을 동반한 신경 손상으로 잘못 진단될 수도 있다.
- 이질통(종이나 붓같이 작은 물체가 피부에 닿아도 극심한 통증이 유발됨)
- 통각과민(약간 아픈 자극만을 가해도 극심한 통증이 유발됨)

▶ 감각이상
- 감각과민 (뜨겁거나 차가운 온도와의 접촉에 극도로 민감함: cutaneous hypersensitivity) 또는 감각저하

▶ 땀분비 이상
- 땀분비가 증가되거나 감소되는 현상

▶ 피부의 이영양성 변화
- 통증 부위의 피부가 붉게 변하거나 푸르스름하게 변하는 현상이 나타나고 손발톱의 성장 이상이나 모양의 변형, 피부의 각질화, 부종, 발적 등이 초기에 나타나고 후기에는 피부의 위축 등이 나타난다.

▶ 운동범위의 제한이나 근력의 약화, 떨림, 경직 등이 나타남.

▶ 복합부위통증증후군 제1형에 한해 약 10% 정도의 환자에서 통증 이환부위가 확대될 수 있다. 증상 및 징후들은 서두의 서술을 참고하면 된다.

▶ 또한 면역반응과 관계되는 증상으로 관절통, 발적(빨갛게 부어오르는 현상), 부종(edema), 심한 부드러움, 일정부위의 과도한 땀분비 등이 나타나며 감염이 자주 발생한다. 이 외에 편두통, 피로, 불안, 우울증, 수면장애 등이 나타날 수 있다.

▶ 복합부위통증증후군과 연관된 통증과 부종은 이전의 작열통(causalgia), 외상, 방사선치료 등을 받았던 부위에 다시 발생할 수 있다. 통증은 기존 상처부위보다 더 크게 번질 수도 있고 상태가 더 극심할 수도 있다. 온도가 통증을 극대화 할 수도 있다.

▶ 통증은 3~6개월 이후 더 심각해 질수 있다. 또한, 일반적으로 통증이 더욱 격렬해지고 운동범위는 더욱 더 제한된다. 이 단계 동안 근육약화 또한 흔하다.

▶ 일부의 경우, 질환 후기 때 통증의 감소가 있을 수 있다. 다른 경우, 통증은 일정하다. 소염진통제에 대한 반응이 적은 편이다. 근육진전과 경련이 일어날 수 있고 근육량이 감소할 수도 있다(위축: atrophy). 영향 받은 사지의 힘이 크게 감소한다. 관절 또한 굳어버리기 쉽고(힘줄구축: tendon contracture) 때때로 영구적으로 될 수도 있다. 골밀도 또한 감소(골다공증: osteoporosis), 피부손상이 발생하고, 손톱에 고랑이 생기는 등의 이영양성 변화가 일어날 수 있다.

● 일반적인 통증과 다른 점
ㆍ통증을 조절하는데 마약제제가 잘 듣지 않는 경우가 많다.
ㆍ신체적인 손상에 비해 나타나는 통증은 훨씬 심각하다.
ㆍ예상된 치료기간보다 통증이 오래 지속된다.
ㆍ통증에 대한 표현이 독특하다.
→ 화끈거린다, 타는듯하다, 칼로 지르는 것 같다, 톡톡 쏘는 것 같다
ㆍ신경분포와 상관없이 통증이 나타난다.
ㆍ일반적으로 통증을 일으키지 않는 물건이나 환경(종이, 붓, 옷, 이불, 바람, 차가운 날씨,가벼운 접촉 등)에 노출되었을 때 통증이 발생한다. → 이질통(allodynia)
ㆍ가벼운 통증이 예상되는 작은 자극에도 극심한 통증이 생긴다.
→ 통각과민(hyperalgesia)

교감신경계의 신경손상의 결과로 의심되고 있긴 하나, 정확한 원인과 발병기전은 아직까지 알려지지 않았다. 교감신경계의 과도하며 비정상적 반응이 이 질환의 통증을 유발한다고 알려져 있다. 환자 중 약 30% 정도는 정확한 원인을 모른다. 유발인자에 대한 설명은 아래 표와 같다.

●복합부위통증증후군의 유발 인자
ㆍ외상
→ 골절, 총상, 화상 등에 의한 신경 손상
ㆍ환지통(환상통, phantom limb pain)
→ 이미 절단하여 상실한 팔과 다리가 아직 있는 것처럼 느끼고 그곳에 통증을느끼는 것
ㆍ단단통(절단통증, stump pain)
→ 사지의 절단된 부위의 통증
ㆍ발목 염좌(sprain)
→ 관절 손상의 일종으로, 지지하는 인대의 일부가 손상되지만 인대의 연속성은유지되는 상태
ㆍ수술
ㆍ발치
ㆍ대상 포진 후 신경통
ㆍ뇌혈관장애
ㆍ심혈관질환(허혈성 심질환, 심근경색증)
ㆍ목이나 허리장애
ㆍ경추 또는 척수 손상이나 장애
ㆍ기타 질환
→ 감염, 매독, 폐질환, 암, 당뇨병 등

한 연구에서는 복합부위통증증후군이 근육세포에 산소를 공급하는 소혈관의 문제로 발생한다고 주장되기도 하였다.

확진할 수 있는 단일 검사는 없으나, 환자에게 나타나는 증상 및 징후들을 조사하고, 임상검사 및 기타 정밀검사를 종합하여 진단이 내려지게 된다. 검사 소견에서 이상이 나타나는 경우는 많지 않으며 따라서 검사들 마다 양성 소견이 나타나는 경우는 약 50% 정도이다. 그러므로 검사 상 소견은 참고자료일 뿐 확진을 위한 필수 자료는 아니다.

1) 방사선 검사
골다공증 등의 유무를 확인하기 위해 검사한다.

2) 삼상골스캔(3-phase bone scan)
99mTc-HDP를 주사하고 3단계로 나누어서 영상을 얻는다.
① 관류기(Perfusion phase) 영상: 99mTc-HDP를 주사와 동시에 얻는 영상
② 혈액풀(Blood pool phase) 영상: 99mTc-HDP를 주사한 후 1∼2분 후 얻는영상
③ 지연기(Delayed phase) 영상: 99mTc-HDP를 주사한 후 3∼5시간 정도 지난 뒤에 얻은 영상

이 검사는 골수염(Osteomyelitis)과 봉와직염(cellulitis)의 감별, 복합부위통증증후군의 진단 및 골종양에 사용되는 유용한 검사이다.
ㆍ관류기(Perfusion phase) 영상

ㆍ혈액풀(Blood pool phase) 영상

ㆍ지연기(Delayed phase) 영상

3) 근전도
신경의 손상여부를 살펴볼 수 있다.
근전도검사
ㆍ근육의 전기적 활동을 기록하여 신경 및 근육에 나타나는 질환을 진단하는데 이용된다.
ㆍ종류
① 신경전도속도검사(Nerve conduction studies): 말초신경에 전기적인 자극을 주었을 때 신경 또는 근육에 나타나는 활동 전위를 기록함으로써 말초신경의 기능을 평가한다.
② 반복신경자극검사(Repetitive nerve stimulation test: RNS): 운동신경을 반복적으로 자극하여 이에 따른 복합 근활동전위(compound muscle action potential: CMAP) 진폭의 증감 정도를 평가한다.
③ 순목검사(눈깜빡반사: Blink reflex): 뇌신경 중 안면신경과 삼차신경의 이상 유무를 평가한다.
④ 침근전도검사(needle EMG): 근육을 바늘로 찔러 근섬유로부터 나오는 전기적 활성을 평가한다.

4) 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging : MRI)
ㆍCT가 일종의 방사선 촬영이라면, MRI는 인체에 해가 없는 고주파를 이용하여 체내의 원자핵에 핵자기공명현상을 일으켜 그 원자핵의 물리학적 특성을 영상화한 것이다.
ㆍ인체에 무해하다는 장점이 있지만, CT보다는 검사 비용이 고가이며, 검사 시 금속성 물질을 환자에게서 모두 제거해야 하므로 인공심박동기나 관절핀 등을 이식한 사람에게는 이용할 수 없다.
ㆍ여러 가지 보조기구를 가진 중환자가 이용할 수 없고, 복부 장기에 대한 진단의 경우 CT 보다 정확도가 떨어지며, 고가의 장비가 필요하므로 시술비가 비싸다는 것이 가장 큰 단점이다.

5) 적외선 체열 진단검사(DITI: Digital Infrared Thermal Imaging System)
인체에서 자연적으로 방출되는 아주 작은 소량의 적외선을 감지하여 통증 부위, 근육 관절 부위 및 인체 장기의 미세한 체열변화를 컬러 영상으로 보는 검사이다.

6) 기타
- 정량적 감각기능 검사(Quantitative sensory test: QST)와 정량적 발한 축삭검사(Quantitative sudomotor axon reflex test: QSART)를 통해 감각계와 땀분비에 이상이 있는지 확인할 수 있다.
- 시험적 교감신경 차단

비록 표준화된 치료법은 개발되지 않았지만, 예방과 증상에 대한 조기 치료가 권장된다. 대부분의 경우 치료가 일찍 시작될수록 더 좋은 경과를 보인다.

● 약물요법
진통제와 같이 통증을 경감시키는 약물들, 예를 들어 비스테로이드성 항염증약, 근육 이완제, 항경련제, 항우울제, 항불안제 등이 증상을 완화시키는 데 도움을 주기도 한다. 때로 마약제제 등을 사용하기도 한다. 그러나 이들 약물은 주의를 두고 사용되어야 한다. 권장되는 소량의 복용량에서 오는 부작용은 흔치 않으나, 체중증가, 얼굴부종(달덩이 얼굴: moon facies), 소화불량 등이 보고 된 바 있다.
환자의 정서 상태가 질환의 악화에 기여하므로 항우울제(Anti-depressant) 등 마음의 안정을 주는 요법이 간접적인 도움을 줄 수 있다.

● 물리치료
이 질환으로 진단이 내려지게 되면 물리치료를 반드시 시작해야 한다. 때때로 월풀(Whirlpool)과 파라핀 왁스 목욕(Paraffin wax bath)이 움직임을 유지시키는데 도움을 줄 수 있다. 얼음과 열적용 요법은 대부분의 경우 피해야한다. 왜냐하면 신경의 끝부분을 과도하게 자극시켜 불쾌감을 증가시킬 수 있다. 환자가 휴식을 취하는 동안 영향부위에 부목을 대어 고정을 시켜 줌으로서 근육수축기형을 예방할 수 있다(특히 손의 경우).

● 운동요법
관절의 유연성과 근육의 힘을 향상시킬 수 있다. 그러나 나타나는 증상 및 정도가 개개인마다 다르므로 어떤 운동을 어느 정도 할지는 담당 주치의의 진찰을 받은 뒤 시행하여야 한다. 운동 초기에는 오히려 통증이 악화되기도 하나 꾸준히 운동량을 정해 시행한다.

-고관절과 서혜부
[운동 1]
① 바닥에 편평하게 누워서 팔을 구부려 양손을 깍지를 끼고 머리 아래에 둔다.
② 양쪽 무릎을 구부린다.
③ 5∼8초 동안 엉덩이 근육에 힘을 주고 동시에 허리가 편평해지도록 복부에 힘을 준다.
→ 2∼3회 반복한다.
[운동 2]
① 바닥에 편평하게 누워서 팔을 구부려 양손을 깍지를 끼고 머리 아래에 둔다.
② 양손으로 오른쪽 하지를 가슴 방향으로 잡아당긴다. 이때 등을 바닥에 닿은 채로 편평하게 유지되어야 한다.
③ 약 30초간 지속한 후 왼쪽으로 교대한다.

[운동1] [운동2]

-무릎과 장딴지
[운동 3]
머리를 수그리고, 발바닥이 서로 마주 마주보게 앉은 후 양쪽 팔로 힘을 주어 무릎을 아래쪽으로 민다. → 약 5∼8초간 유지한다.
[운동 4]
① 양 손바닥을 바닥에 대고 왼쪽 다리는 앞으로 내어 무릎을 구부리고, 오른쪽 다리는 뒤로 뻗어 무릎이 바닥에 닿도록 한다. 이 자세를 유지하면서 오른쪽 고관절(엉덩이관절) 부분을 천천히 아래로 내린다. → 약 30초간 유지한다.
② 왼쪽도 같은 방법으로 시행한다.

[운동3] [운동4]

-허리
[운동 5]
① 왼쪽 손바닥은 벽에 대고 오른 쪽 손은 왼쪽 발 끝을 잡는다. 이때 발 끝이 오른쪽 엉덩이에 닿도록 한다. → 약 30초간 유지한다.
② 왼쪽 발도 동일하게 시행한다.

-어깨
[운동 6]
앉거나 서있는 상태에서 양 손가락을 깍지를 낀 후 손바닥이 약간 뒤쪽 위로 쭉 올린다. → 약 15초간 유지한다.
[운동 7]
① 오른쪽 팔은 머리 위로 올리고 팔꿈치를 구부려서 손바닥은 왼쪽 어깨 쪽에 댄다.
② 왼쪽 팔은 오른쪽 팔꿈치를 잡고 고정한 후 서서히 팔꿈치를 잡아당긴다.
→ 약 15초간 유지한다.
③ 팔을 바꾸어 한 번 더 같은 방법으로 시행한다.

[운동 5] [운동 6] [운동 7]

● TENS
경피적 전기 신경 자극법(Transcutaneous electrical nerve stimulator-TENS)을 이용하여 치료한다. 이 방법은 신경 전달을 변화시키고 통증을 일으키는 신경 자극을 막는데 도움을 준다.

● 교감신경블록
통증이 매우 심하고 잘 조절되지 않는 통증의 치료에 교감신경블록(Sympathetic block)이 사용된다. 질병초기에 실시하였을 때 일부 환자들에서는 통증을 완화시킬 수 있다. 이러한 신경블록요법을 통하여 영향을 받은 부위의 혈액 순환이 향상되고, 통증이 경감 되었다면 치료가 성공적이라고 말할 수 있다.
-별신경절블록 또는 흉부교감신경블록: 통증이 팔 또는 어깨에 나타날 때 주로 시술한다.
-요부교감신경블록: 통증이 다리에 나타나는 경우 허리 교감신경차단(Lumbar sympathetic block)을 실시한다.

● 정맥부위마취법
이환된 사지에 구혈대를 감고 일정 시간동안 마취를 시행한다. 약 10회 정도 시행하는데 일부 환자에서는 매우 효과가 좋은 경우가 있다.

● 케타민 또는 리도카인 정주법
약 2시간 정도 정주한다. 반복하여 시술한다.

● 교감신경절제술
앞서 열거한 교감신경 블록들에 반응을 보이나 그 효과가 오래 지속되지 않는 경우에 한하여 교감신경절제술(Sympathectomy)을 실시한다. 화학적 또는 고주파에 의한 교감신경절제술을 시술한다. 대략 효과가 6개월에서 수 년까지 지속되는 경우가 많다. 효과가 없어지면 재시술을 고려한다.

● 척수신경자극기 삽입술
통증부위에 일정한 전기자극을 인위적으로 주어 통증을 느끼는 정도를 감소시켜준다. ‘만성 난치성 동통’의 통증에 효과가 있으며, 한국은 물론 전 세계적으로 약 10만 명 이상이 사용하고 있다. 그러나 이것이 모든 환자에서 효과를 보이는 것은 아니다. 일주일 정도 시험적 자극을 해봐서 만족할 만한 효과가 있을 때에 영구 배터리 이식술을 시술한다. 배터리는 약 4-5년마다 교체해야 하는데 최근에는 재충전식 배터리가 개발되었다. 몸 속에 이식하므로 약간의 절개 흔적만이 남는다. 그러나 MRI 촬영, 전기적 자극, 공항검색대 등을 통과할 때 문제를 일으킬 수 있으므로 주치의와 이에 대해 상의하도록 한다. 약물의 요구량 등을 줄여줄 수 있다는 장점이 있으나 비용이 비싸다는 단점도 있다.

● 지주막하강 내 약물 지속주입기 이식술
척수자극기와 마찬가지로 주입기를 이식하는 시술법이다. 극소량을 실제 약물 작용부위인 척수에 직접주입하기 위해 고안되었으며 비용이 비싸다는 단점이 있다.

● 정신심리적 치료
이 질환은 만성적인 경과를 보이므로 우울증, 불면증, 수면장애 등 많은 정신심리적인 이상이 동반되게 되므로 신경정신과적 치료가 필요하다. 일부 환자들은 이러한 치료에 대해서 거부감을 가지고 치료를 기피하려는 경향이 있으나 적극적으로 치료를 하는 것이 삶의 질 향상과 통증을 경감시키는 데에 많은 도움이 된다. 또한 긴장을 풀고 편안한 상태에서 음악을 들으며 정신적, 육체적으로 최대한 이완시키는 방법이 도움이 된다.

● 소아복합부위통증증후군의 치료
소아에게 나타나는 복합부위통증증후군은 대부분 경하게 진행되며 치료반응이 매우 좋다. 그러나 유아의 경우 통증에 대한 표현이 정확하지 않으므로 아픈 부위를 입으로 빨거나 물어뜯는 행동을 하는지 세심하게 관찰해야 한다. 치료는 성인과는 달리 특별한 치료 없이 자연적으로 나아지는 경우가 많지만, 대부분의 연구에 의하면 진단 후 바로 적극적인 치료를 하는 것이 좋다고 한다. 성인과 같이 소아의 경우에도 심리적인 문제가 발생할 수 있으므로 인지치료 및 행동치료 등 심리치료도 중요하다.

● 기타
부종 조절: 붕대 및 고탄력 스타킹(elastic stocking)을 사용하여 부종(edema)을 조절하기도 한다.

이 외에도 수많은 치료법들이 있다. 이러한 치료법들이 모든 환자에게 효과를 보이는 경우는 없는 실정이므로 안전도와 효과적인 측면을 사용하여 단계적으로 시술하는 것이 원칙이다. 하나하나의 치료과정에 대한 효과와 부작용에 대해서 주치의와 상의를 하는 것이 중요하다. 너무 지나친 시술에 대한 기대나 실망, 의심은 피하는 것이 좋다.

● 경과 및 예후
복합부위통증증후군의 대부분은 자연 치유된다. 극히 일부분의 복합부위통증증후군 환자들이 만성적, 난치성 경과를 보이는 것이다. 따라서 외상 등에 의해 복합부위통증증후군의 증상과 징후들이 일어났다고 하더라도 너무 놀라거나 좌절할 필요가 없다. 대부분 환자들이 자연 치유되거나 조기에 치료를 적극적으로 받는다면 통증으로부터 해방될 수 있다는 점을 명심하여야 한다.

일부 만성 난치성 환자들에서도 물론 개개인마다 다양한 경과를 보인다. 조기에 치료할수록 결과가 좋다. 그러나 만성기일지라도 특정치료에 반응을 보이는 경우도 많이 보고되고 있다.

서울대학교병원 마취통증의학과 김용철 교수Update : 2007.04
아주대병원 유전 질환 및 변형교정, 소아정형외과 전문의 조재호 교수 Update : 2008.12
한양대학교 류마티스병원 류마티스 내과 성윤경 교수 Update : 2010.09

1. 제3회 복합부위통증증후군 환우회 정기세미나-통증, 또하나의 질병: 복합부위통증증후군의 이해, 2006
2. 『환자와 가족을 위한 자료집』한국 복합부위통증증후군 환우회, 2006
3. 이배환. 신경손상과 통증. 생화학분자생물학뉴스 12월호. 2007

http://crps.co.kr

http://www.rarediseases.org

http://www.rsds.org

http://www.emedicine.com/emerg/topic497.htm

http://www.kmle.co.kr/

강직성 척추염은 진행성 염증성 질환이며 대개 성인 초기에서 중기에 증상이 뚜렷하게 나타난다. 이 질환은 특징적으로 다양한 척추 관절에 관절염(arthritis), 강직감(stiffness), 관절통이 오며, 더 진전되면 척추를 움직이지 못할 수 있다. 증상이 자연스럽게 완화되기도 하며, 모든 척추가 영향을 받을 수도 있다.

영향을 받는 부위

▶ 척추와 골반 사이의 관절(천장골관절: sacroiliac joint)
▶ 요추(Lumbar spine) ▶ 흉추(Thoracic spine)
▶ 경추(Cervical spine) ▶ 다리의 관절 등

허리 아래 부분과 엉덩이 부위에 통증이 많이 나타나며, 밤에 그리고 휴식 후 증상이 더 심해진다. 또한 아침에 일어났을 때 질환에 영향을 받은 곳의 관절이 뻣뻣해진다. 일부 사례에선, 갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints) 에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 또한, 그 외 사례들은 홍채(Acute Iritis)염증. 대동맥 판막에 이상으로 혈액이 심장의 좌심실로 역류하는 증상,크론병 등의 염증성 장질환등 다른 이상 증상을 포함한다.

강직성 척추염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 유전적, 면역학적 그리고 환경적 요인이 중요한 역할을 한다고 제시한다.

증상은 주로 20∼40세에 나타나며, 여성보다 남성에게 약 3배 정도 더 많이 발병한다. 강직성 척추염은 아프리카계 미국인에게서 보다 유럽계 미국인에게서 더 빈번하게 나타나며 경미한 증상을 가진다. 현재 미국의 약 1.4% 인구에서 발병하고 있다.

강직성 척추염의 가장 흔한 증상은 허리의 통증과 척추뼈의 염증으로 인한 비정상적인 자세이다. 통증은 종종 휴식한 후나 밤에 심해지고, 아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣해진 느낌이 든다. 일반적으로 통증은 가벼운 운동이나 온찜질을 하면 나아진다.

강직성 척추염의 초기에는 허리에 근육 경련이 나타나 척추를 구부릴 때 움직임에 제한을 받는다. 강직성 척추염이 더 진행되면 전체 척추가 붙거나 움직이지 못하게 되어 일직선 모양으로 된다. 척추 이외의 관절도 영향을 받으며 특히 환자 중 20%는 엉덩이와 어깨 등 척추외의 관절에 증상이 처음으로 나타난다. 대개의 경우 증상은 하요부나 천장 관절에서 시작하며 심해지면 경추까지 침범하는데 이 경우 구부정한 자세로 척추를 완전히 펴지 못하게 된다.

강직성 척추염 환자의 약 30%에서 눈의 홍채에 염증이 생긴다. 이로 인해 눈이 아프고, 눈물이 과도하게 많이 나오며, 빛에 대해 매우 민감해지고 더 나아가 시력에도 장애가 생길 수 있으나 흔하지 않다.

갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints)에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 따라서 호흡을 하기 위해 횡경막에 의존하게 되고 폐활량이 감소할 수 있다.
진행 말기에 신경학적 부작용으로 인해 소변과 대변을 조절할 수 없고 척추의 아래 부분이 압력을 받아 정상적인 발목 반사가 없는 경우가 생길 수 있으나 아주 드물다.

진행된 강직성 척추염 환자의 10% 미만의 소수에서 크론 병(crohn`s disease) 등의 염증성 장질환, 신장 유전 분증(amyloidosis), 폐섬유화증, 대동맥 판막폐쇄 부전증이나 부정맥 등의 심장이상이 발견된다.

강직성 척추염을 일으키는 특별한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 이 질환을 가진 환자의 90% 이상이 특별한 유전적 결정인자 HLA 또는 HLA-B27이라 알려진 “사람 백혈구 항원(조직 적합 항원: Human leukocyte antigen - HLA)”과 관련이 있음을 제시하였다. 사람 백혈구 항원(HLA)은 신체의 면역 체계에 중요한 역할을 하는 단백질이다. HLA-B27이 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인으로 어떤 역할을 하고 있는지는 아직 정확히 알려지지 않았지만, HLA-B27에 의해 생성되는 단백질이 추가적으로 다른 유전자와 합동하여, 또는 어떤 환경적인 요인과 결합되면서 면역 반응이 유발되어 질환을 일으키는 것으로 추측된다.

이러한 단백질(주조직적합목합체 MHC)의 생산을 통제하고 결정하는 유전자는 6번 염색체의 단완(6p21.3)에 위치하고 있다. 연구자들은 다른 유전자에 있는 특정 염색체도 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인이 될 수 있다고 제시하였다.

인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의 염색체가 있다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 구성된다. 성염색체의 경우 남성은 X와 Y 염색체, 여성은 X와 X 염색체로 이루어져 있으며, 각각의 염색체는 “p”라고 불리는 단완과 “q”라고 불리는 장완으로 구성되어 있다. 염색체는 여러 부분(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)으로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있다.

일부 연구자들은 강직성 척추염이 특정한 장의 박테리아(장내세균)에 노출되는 것과 관련하여 자신의 조직에 대항해 비정상적인 면역 반응을 일으키는 자가면역 반응과도 연관이 있음을 제시했다. 실험에서 이 질환의 환자들은 폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae)과 같은 장내세균에 노출되었을 때 혈액 내의 항체 수치가 정상인보다 크게 상승됨을 보였다. 강직성 척추염을 일으키는 내재된 유전적, 면역학적 그리고 다른 기전들에 대한 연구가 더 필요하다.

강직성 척추염의 확진을 위한 특정한 진단 검사 방법은 없으며, 환자에게 특징적으로 나타나는 임상소견과 방사선 검사, 혈액 검사 등을 종합하여 진단이 내려지게 된다.

*적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR) & C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)
항응고제를 첨가한 혈액을 가늘고 긴 관에 넣고 수직으로 세워두면 적혈구가 가라앉게 되는데, 이 때에 가라앉는 속도를 측정하는 검사이다. 염증성 질환, 백혈병과 같은 혈액질환, 암, 전신 홍반성 루푸스나 류마티스 질환에서 그 수치가 대부분 상승한다. C-반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 염증성 질환 또는 조직 괴사와 같은 질환에서 현저하게 증가하는 혈장 단백질의 하나이다.
적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR)와 C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 강직성 척추염 환자의 75%에서 증가를 보이며, 질환의 활동성 여부와 관련이 있는 것으로 여겨진다. 그러나 모든 환자에서 증가하는 것은 아니다.

*HLA-B27
확진을 하기 위해 보조적으로 시행하는 검사로써, 강직성 척추염 환자의 90% 이상에서 발견된다. 그리고 정상인의 경우에도 양성으로 나오는 경우가 있으므로 이 질환을 진단하기 위한 필요충분조건은 아니다.

*관절천자
관절에 물이 차고 부종이 있는 경우 관절액을 채취하여 분석하는 검사로, 관절염이감염증과 같은 다른 원인으로 인해 발생한 것인지 아닌지를 확인하기 위해서 때때로 시행되어 진다.

*방사선 검사(X-선, MRI, CT 등)
척추나 골반의 병변을 확인할 수 있다.

강직성 척추염의 진단 기준들을 보면 다음과 같다.
현재는 modified New York Criteria [1984년]을 널리 사용한다.

강직성 척추염의 치료 목표는 관절의 염증을 줄이고 유연성을 유지하는 것이다.

1)운동 & 물리치료

- 의사의 감독 아래 운동이 처방될 수 있으며, 매일 규칙적으로 시행한다.
- 환자의 진행 정도에 따라 격렬한 운동부터 약한 운동까지 다양하게 적용이 될 수있다.
(예) 허리를 자극하는 운동, 깊은 호흡, 척추의 가슴부분을 일직선으로 하기, 깊이 구부리는 운동, 그리고 척추를 모든 방향으로 움직이는 운동
- 구부리는 자세는 오래 동안 지속되어서는 안 된다.
- 목과 등 위쪽이 구부러지는 것을 방지하기 위해 환자들은 딱딱한 매트리스에서 똑바로 눕고 베개를 사용하지 않거나 평평한 베개를 사용하여 잔다.
- 가슴 근육은 펴고, 등 위쪽을 쭉 편 후, 머리 뒤로 손가락 깍지를 껴서 팔꿈치를 뒤쪽으로 누를 수 있을 만큼 누른다.
- 수영은 아주 좋은 운동이다. (목 변형이 있는 경우에는 조심해서 시행 한다.)
- 운동하기 전에 뜨거운 물 또는 따뜻한 물로 샤워하면 근육을 이완시키는데 도움이 되고 운동을 더 원활히 할 수 있다.
- 충분한 휴식이 필요하고 무리한 운동은 피해야 한다.
- 등 변형 및 흉늑골 통증이 있거나 강직이 진행된 경우에는 앉는 자세를 바르게 유지하며, 폐환기능의 저하를 예방하고 폐활량이 늘어나도록 하기 위해 비치볼이나 큰 풍선불기 등 숨쉬기 운동이 필수적이다.
- 운동과 물리치료는 정상적인 자세를 유지하고 잠재적인 신체 기형의 가능성을 줄이기 위해 즉시 실시해야 한다. 이것은 특히 어린 나이에 진단을 받았을 경우 매우 중요하다.

* 일부 환자들은 등고정기로 효과를 볼 수도 있으나 흔히 이용되진 않는다. 물리치료는 흔히 척추를 바로잡기 위한 수술의 필요성을 배제시킨다. 그러나, 드물게 위의 치료법들이 성공적이지 않을 경우, 척추수정수술이 이루어져야 할 것이다.

2)약물 요법

① 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID)

현재까지 강직성 척추염의 주된 치료제이며 실제 통증과 기능을 향상시키는 효과가 입증되었다. 이전에는 증상호전에만 도움이 되고 병의 진행에는 크게 영향이 없다는 보고들이 대부분이었으나, 최근에는 비스테로이드성 소염 진통제를 일정한 용량으로 꾸준히 복용할 경우 강직성척추염의 방사선적인 진행을 늦출 수 있다는 보고도 있다.

·작용기전
사이클로옥시게네이즈(cyclooxygenase)를 억제시켜 프로스타클란딘(prostaglandin:PG)생성을 감소시킴으로써 염증과 통증을 완화시킨다.

· 부작용
미국 식약청은 아스피린을 제외한 이부프로펜, 나프록센 등 모든 종류의 비스테로이드성 소염 진통제에 대해 심혈관 질환의 위험 증가와 위장출혈 부작용에 관한 경고를 강화한 바 있다.

선택적 Cox-2 억제제는 획기적인 위장관 부작용의 감소로 관심을 끌었고, 기존 비스테로이드성 소염 진통제와 효과면에서 유사해 위장관 부작용이 우려되는 환자에서 좋은 대안이 될 수 있다. 그러나 아직 국내에서 강직성 척추염 환자에서 보험 적응증이 없어 사용에 제한이 따른다.
어떤 특정 종류의 NSAIDs 가 특별히 효과가 좋지는 않으며 각각 효과 및 부작용의 정도가 다르기 때문에 환자에 순응도가 높고 효과적인 처방이 중요하다.

· 종류
아스피린(Aspirin), 이부프로펜(Ibuprofen), 나프록센(Naproxen), 피록시캄(Piroxicam), 인도메타신(Indomethacine), 케토프로펜(Ketoprofen) 등

② 스테로이드

유용성 보다는 부작용이 더 많아 사용을 피하는 것이 좋지만 말초관절염이 심한 경우 관절강내 주사로 투여할 수 있다. 특히 천장관절염에 대해 CT 혹은 방사선 투시를 이용한 관절내 스테로이드 주사는 효과적이라는 보고가 있다. 부착부위염(enthesitis)에 스테로이드 국소 주사에 대한 효과는 아직 근거가 부족하다.
중증의 활성화된 강직성 척추염 환자에서 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)정맥주사가 효과적이었다는 증례 보고는 드물게 있으며, 심각한 전신적 합병증, 예를 들면 심한 포도막염, 혈관염 등이 합병된 경우에만 제한적으로 사용하는 것이 좋다.

·부작용
- 둥근 모양의 얼굴(moon face)
-여드름
- 식욕의 증가, 체중의 증가
- 지방분포의 변화로 배가 나오고 팔과 다리가 가늘어진다.
- 피부와 혈관이 약해진다.
- 불면증, 우울증, 불안
- 감염에 대한 저항력이 약해진다.
- 백내장, 녹내장 등

·종류
- 프레드니손(prednisone)
-하이드로코티손(hydrocortisone)
- 덱사메타손(dexamethasone)

③ 설파살라진(Sulfasalazine)

강직성 척추염의 말초 관절 침범에 효과가 있으며 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)을 감소시키는 것으로 보고되었다. 1일 2g/day 의 용량이 추천되며, 시작은 500mg/day 로 시작해 1주 간격으로 서서히 증량한다. 복용시 두통, 복부팽만감, 구역질, 조혈억제 현상 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 유의해야 한다.

④ TNF-α 길항제

현재 시판 중인 TNF-α 길항제로는 레미케이드(Remicade), 엔브렐(enbrel), 휴미라(Humira) 3가지가 있다. 3가지 약제 모두가 여러 대조 임상 시험에서 척추 염증, 통증을 비롯한 기능적 개선 효과가 뚜렷이 입증되었다. 레미케이드(Remicade)와 엔브렐(enbrel)은 방사선학적인 진행을 늦추는 효과 또한 보고되었다. 각각 약제 특성은 다음과 같다.

· 레미케이드(Remicade) : 성분명;인플릭시맵(infliximab)
항-TNF 합성단일클론항체로서 정맥주사 제제이다. 주입 스케줄은 3-5mg/kg 를 0주, 2주, 6주째 주사하며 그 이후로는 2달마다 정맥 주입한다.
현재 우리나라 (2009년 7월 1일 고시)의 경우 적절한 보험평가 기준을 만족할 경우 총 36회(48개월) 까지 보험이 인정 된다. 한 가지 약제가 효과가 없을 시 다른 종류의 TNF-α 길항제로의 변환(switch)는 한 번 보험이 인정된다.

· 엔브렐(enbrel) : 성분명;에터너셉트(etanercept)
p75 TNF 수용체 융합단백질이다. 용법은 주 2회 etanercept 25mg을 피하주사한다. 현재 강직성 척추염에서 총 417개 까지 보험이 인정 된다.
- 작용기전 : 종양괴사인자와 결합하여 종양괴사인자가 수용체와 결합하는 것을 방해하여 염증이나 면역세포를 자극하는 것을 억제시킨다. 아직까지 종양괴사인자의 역할에 대해서 모두 알려지지 않았기 때문에 더 많은 연구를 필요로 한다.
- 적응증 : 대부분 자가면역질환에 효과가 있는 것으로 보고되고 있지만 현재, 류마티스 관절염, 강직성 척추염(소염제 또는 항류마티스 약제로도 조절이 잘 되지 않은 중증 환자), 건성 또는 건성성 관절염, 소아 류마티스 관절염 등에 사용된다.)
- 부작용 : 현재까지 알려진 부작용으로 종양, 결핵, 자가면역 질환이 발생할 수 있으며, 심부전 환자에게 투여시 심부전이 악화될 수 있으므로 주의깊게 사용되어야 한다. 그러나 상대적으로 젊은 나이에 사용되는 강직성 척추염에서의 데이터는 아직 없고 결핵 발생율은 높아지지만 레미케이드에 비해서는 적은 것으로 여겨진다.

· 휴미라(Humira) : 성분명;아달리무맵(Adalimumab)
인간 단클론 항체(fully humanized monoclonal antibody)로 용법은 2주에 한 번씩 adalimumab 40mg을 피하주사한다. 총 78개 까지 보험이 인정 된다.

TNF-α 길항제의 부작용으로는 감염, 패혈증, 결핵, 종양-림프종, 혈액학적 부작용(빈혈, 범혈구감소증), 탈수초성 신경질환, 심부전, 간효소 상승, 자가항체와 자가면역질환 발생, 과민 반응 및 주사부위 반응 등이 있다.
감염 중에서 특히 결핵 발생이 중요한 문제이다. 따라서 활동성 결핵 환자는 TNF-α 길항제 사용의 금기이며, 그 외의 환자들은 TNF-α 길항제를 사용하기 전에 잠복결핵을 확인하기 위해 흉부 X선 검사와 결핵 피부 반응 검사를 시행하여 식품의약품안정청의 가이드라인에 따라 잠복결핵에 대해 예방적 결핵치료를 시작하여 적어도 3주간 유지한 이후 TNF-α 길항제를 사용하여야 한다.

3)수술

척추의 기형과 손상된 관절을 치료하기 위하여 수술이 필요한 경우가 있다.
(예) 고관절 전치술(Total hip replacement: THR), 어깨관절 전치술(Total shoulder replacement)

경희대학교 부속 동서신의학병원 류마티스내과 이상훈 교수 update : 2007.04
아주대병원 정형외과 조재호 교수 update : 2008.08
한양대학교 류마티스병원 류마티스내과 성윤경 교수 update : 2010.09

대한정형외과학회, 정형외과학 제6판, 2006년,(p229, p249)
Marc C. Hochberg, et al., Rheumatology, 4th edition

http://www.rarediseases.org

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