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척수성 근육위축(Spinal muscular atrophy: SMA)은 척수와 뇌간의 운동신경세포 손상으로 근육이 점차적으로 위축되는 신경근육계 유전질환이다. 운동신경세포는 척수 또는 뇌관(중추신경계)에서 근육 또는 샘(glandular) 조직으로 신경자극을 전달한다. 척수성 근육위축은 증상이 시작되는 시기와 환자가 최고로 획득할 수 있는 기능(Maximum function achieved)에 따라 몇 개의 하위그룹으로 나눌 수 있다.

이 질환은 주로 상염색체 열성 형질로 유전되며, 5번 염색체에 있는 생존운동신경원(SMN : Survival motor neuron) 유전자의 돌연변이에 의해 생긴다고 밝혀졌다. NAIP(neuronal apoptosis inhibitory protein) 유전자의 결손도 SMN 유전자와 근접해 있으며, 역시 척수성 근육 위축과 연관되어있다. 베르드니히-호프만병(Werdnig Hoffman disease )을 가진 더 많은 환자들이 다른 척수성 근육 위축 타입보다 NAIP 결손을 가지고 있다. SMN 유전자와 가까운 유전자 내 특정 돌연변이와, 척수성 근육 위축의 강도 사이의 관계는 여전히 연구 중이다.

신생아 100,000명당 약 7.8명의 비율로 발생하는 것으로 추정되며, SMA1은 대략 출생아 100,000명당 4.1명의 비율로 발생한다. 남녀 동일한 비율로 발생한다.

◆ 출생전 발현형 척수성 근육위축(Prenatal onset SMA)
출생전 태아기(Prenatal)부터 증상이 시작되며, 출생 당시 움직임이 감소되어 있고, 관절에 이상이 나타나며, 호흡기계 부전이 나타난다.

◆ 베르드니히-호프만 병(Werdnig-Hoffman disease) 또는 유아성 척수성 근육위축 (SMA1)
- 척수성 근육위축의 약 80%를 차지하며 증상이 비교적 심각하게 나타난다. 이 질환의 신생아들은 6개월 이전에 심한 근육 허약을 나타내며, 독립적으로 앉을 수 없다. 운동 발달 장애, 근육 긴장성 감소가 특징적으로 나타난다.
- 이 질환의 유아는 젖이나 우유를 빨거나 삼키는 능력에 이상이 생기며, 태어나서 첫 몇 달 동안 복식 호흡을 한다. 근육이 약해지는 증상은 신체의 양쪽에서 함께 나타나며, 혀 근육의 근육부분수축(속상수축: Fasciculation)이 종종 일어난다. 눈 근육은 영향을 받지 않고, 인지 능력도 정상이다. 대부분의 환자들이 2세가 되기 전에 사망하지만 호흡기의 기능 정도에 따라 생존기간이 달라질 수 있다.
* 좀 더 자세한 정보를 원한다면, 헬프라인에서 “베르드니히-호프만 병”을 검색하세요.

◆소아형 척수성 근육위축(Childhood form, type II, SMA2)
-근육이 약해지는 증상은 주로 생후 6개월 후에 시작되므로 초기 발달 단계의 얼마 동안은 정상적인 발달을 보여 혼자서 앉을 수 있다.
-손가락 경련이 일반적으로 나타난다.
-약 70%의 환자들에게서 심부건반사가 없어진다. 10대 중반에 이르면 혼자서 앉을 수 없다.

◆청소년형 척수성 근육위축(Juvenile form, type III, SMA3)또는 쿠겔베르그-벨란더 증후군(Kugelberg-Welander syndrome)
* 2~3세쯤 발생하는데, 걷는 것을 배우지만 자주 넘어지고, 계단을 오르고 내려가는 것에 어려움을 겪는다.
* 다리가 팔보다 더 심하게 영향을 받는다.
* 좀 더 자세한 정보를 원한다면, 헬프라인에서 “쿠겔베르그 벨란더 증후군”을 검색하세요.

◆ 성인형 척수성 근육위축(Adult form, type IV, SMA4)
- 30세 이후에 근육이 약해지기 시작한다.
- 척수성 근육위축으로 인해 나타날 수 있는 합병증: 척추 측만증, 관절 경축, 폐렴, 대사성 산증(Metabolic acidosis), 디카르복실산 산뇨(Dicarboxylic aciduria) 등

척수성 근육위축은 SMN(Survival motor neuron) 유전자에 돌연변이가 생겨 나타나며, 이 유전자는 5번 염색체(5q11-q13)에 위치하고 있다. 또한 SMN(Survival motor neuron) 유전자와 근접해 있는 NAIP(Neuronal apoptosis inhibitory protein) 유전자도 이 질환과 관련이 있다. 베르드니히-호프만병(Werdnig Hoffman disease )을 가진 더 많은 환자들이 다른 척수성 근육 위축 타입보다 NAIP 결손을 가지고 있다. 척수성 근육위축은 상염색체 열성 형질로 유전된다.

♠ 인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전정보를 포함하고 있는 46개의 염색체가 있으며, 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 이루어져있다. 남성인 경우 성염색체인 X와 Y 염색체를 가지고 있으며, 여성은 한 쌍의 X 염색체를 성염색체로 가지고 있다. 각각의 염색체는 “p”라고 불리는 단완과 “q”라고 불리는 장완으로 구성되어 있다. 염색대(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)으로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있다. 따라서 5번 염색체의 장완의 11 염색대(band)에 있는 유전자는 “5q11”이라고 표기한다. Idiogram Album: Human copyright © 1994 David Adler

척수성 근육위축은 임상적인 평가, 신체적으로 나타나는 증상, 환자와 가족의 과거력, 혈액를 통해 근육의 손상 정도를 알려주는 크레아틴 키나아제(Creatine kinase:CK)의 농도, 분자 유전자 검사와 근전도 검사를 통해 진단할 수 있다.

혈액을 통한 진단 병리 검사로 크레아틴 키나아제(Creatine kinase: CK)를 검사한다. 크레아틴키나아제는 근육의 위축이 오기 전에 손상이 시작되면서 상승한다. 그러나 척수성 근육위축 1형인 유아성 척수성 근육위축(SMA1)에서는 크레아틴 키나아제 수치가 정상으로 나타나지만, 2형, 3형, 4형에서는 수치가 상승되어 나타난다.

근전도 검사 시 세동전위(Fibrillation potentials), 양성 예파(Positive sharp wave), 복합연속방전(complex repetitive discharges)이 특징적으로 나타난다.

근육 생검을 통해 신경성 위축(Neurogenic atrophy)을 확인할 수 있으며, 척수성 근육위축과 다른 신경근육계 질환을 구별할 수 있다. 또한 분자생물학적 유전자검사를 통해 SMN 유전자의 이상을 확인할 수 있다.

만일 돌연변이가 SMN 유전자에서 존재한다면, 분자 유전학검사가 결정하는데 이용된다. 척수성 근육위축은 SMN 유전자의 일부 또는 완전한 손실로 인해 유발되며, 질환에 영향 받은 이들의 약 95%는 유전자 특정 부위(엑손 7번 또는 엑손 8번)의 양쪽 카피(both copies) 결손을 보인다. 질환에 영향 받은 이들의 약 5%는 SMN 유전자의 한 카피(one copy)내 엑손 7번의 결손과 SMN 유전자의 다른 카피 내(other copy)에 다른 돌연변이를 보인다.

척수성 근육위축의 보인자 검사는 분자 유전학적 검사이며, 엑손 7번과 8번에 있는SMN 유전자의 카피의 수로 결정한다.

근육위축에 의한 형태 변형과 기능 장애를 줄이기 위해 다양한 방법의 수동적, 능동적 물리치료가 처방될 수 있으며, 보행이나 기립을 위한 보조 기구를 이용할 수 있다. 물리치료를 통해 관절 가동범위(Range of motion)를 유지시키며, 근육의 유연성을 증가시키고, 구축(Contracture)을 예방할 수 있다. 이러한 운동은 통증을 유발하지 않는 범위에서 환자가 지치지 않을 정도로 시행한다.
물리치료뿐만이 아니라, 필요시 작업치료, 호흡치료를 시행하며, 이는 팀으로 구성된 전문가들의 협조적인 노력을 필요로 한다. 이 모든 치료의 목표는 척수성 근육위축과 관련된 증상을 조절하고, 질병 경과 과정에서 나타날 수 있는 합병증 및 기형, 기능 장애를 예방하여 환자의 삶의 질을 높이는데 있다.

연하곤란(Dysphagia)이 발생하므로 음식물이 기도로 넘어가지 않도록 특별한 주의를 기울여야 하며,
필요하다면 위관을 통해 영양 공급을 할 수 있다. 상기도 감염에도 쉽게 폐렴으로 진행될 위험이
있으므로 호흡기계 감염의 징후가 있을 경우 즉시 병원을 방문하여 치료를 받아야 한다.
가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 될 것이며, 추가적인 치료로는 증상의 완화를
목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해
지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있다.

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과 김병준 교수 Update : 2007. 04
연세대학교 의과대학 소아과학교실 이영목 교수 Update: 2008. 0
아주대병원 내분비대사내과 정 윤 석 교수 Update : 2010. 10.

『임상 신경학-II.각론』 이대희, 고려대학교 출판부, 2003
2007 National Organization for Rare Disorders, Inc.

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http://www.curesma.org/booklet.shtml#diagnosing

http://www.amcgenetics.or.kr/

http://www.ninds.nih.gov/disorders/sma/sma.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_muscular_atrophy

1950년 Waldenstrom에 의해 처음 기술된 자가면역 간염(autoimmune hepatitis)은 뚜렷한 이유 없이 지속적인 간세포 손상을 보이는 질환으로 임상적으로는 여성편중, 자가항체출현, 고감마글로불린혈증, 면역억제 치료에 대한 좋은 반응, 조직학적으로는 문맥 및 문맥 주위간염(periportal hepatitis)을 특징으로 한다.

처음에는 만성 활동성 간염(active chronic hepatitis) 또는 루푸스양 간염(lupoid hepatitis)이라 불렸으나, 전신성 홍반성 낭창(systemic lupus erythematosis, SLE)과는 임상적으로 별개의 질환으로 구별되며, 자가항체의 발견, 면역억제 치료에 대한 반응, 자가면역 질환의 동반 등 임상적 특징과 조직학적 소견이 정리되면서 자가면역 간염이라는 질환의 개념이 정립되기 시작하였다. 1960년대 바이러스 간염의 진단법이 사용되기 시작하면서 바이러스 간염과의 감별이 가능해졌으나, 1989년 C형 간염의 검사법이 발견되기 전에는 C형 만성 간염과 자가면역 간염과의 구별이 쉽지 않았으며, 따라서 이전의 자료의 해석에 주의를 요한다.

자가면역 간염은 출현하는 자가항체 종류에 따라 제1형, 제2형, 제3형으로 분류되며 아형에 따라 임상상의 차이를 보일 수 있다. 자가 항체는 검출되지 않으나 다른 임상 양상이 자가면역 간염의 진단 기준에 부합하는 경우 자가 항체 음성 자가면역 간염 또는 제4형 자가면역 간염으로 분류되기도 한다.

서구에서는 제 1형이 대부분을 차지하고 국내에서는 제 1형이 대부분인 것으로 조사되고 있다. 항핵항체나 평활근항체가 나타나는 제1형은 3/4가 여성이며 10-20세, 그리고 45세 이후의 두 정상을 가진 연령분포를 보인다. 보통 피로감, 우상복부 둔통, 근육통 등 비특이적인 증상이 서서히 발병한다. 또한 약 40%에서 황달을 동반한 급성 발병을 보이며, 25%에서는 진단 당시 이미 간경변증이 있는 것으로 판명되기도 한다. 약40%에서 자가 면역성 갑상선염, 궤양성 대장염, 그레이브 병 등 다른 면역질환이 동반되며, HLA-B8, DR3, DR4등 특정 HLA유형과의 관련성이 제시되고 있다.

제 2형 자가 면역성 간염은 2-14세의 소아에서 호발하며 90%가 여성이다. 갑상선, 위벽세포, 그리고 랑게르한스 소도에 대한 자가항체 출현 빈도가 높으며 34%에서 백반, 인슐린 의존성 당뇨병, 자가면역성 갑상선염 등 타면역 질환이 동반된다. 제 1형보다는 간경변증으로 진행이 빠르다.

제 3형은 30-50세에 호발하고 다른 임상상은 1형과 비슷하여 다른 아형으로 분류하지 않기도 한다.

보통 25%는 급성 바이러스 간염과 같은 증상을 나타낸다. 그리고 피로, 무월경, 여드름, 거미상 혈관종, 다모증, 황달, 간비대 등이 나타날 수 있다. 질병이 심각한 경우에는 aminotransferase 수치가 10배 이상 증가하고, 글로불린수치가 눈에 띄게 올라간다. 이외에도 관절염, 피부반점, 발진, 결절성 홍반, 대장염, 늑막염, 심막염, 빈혈, 요독증, 건조증후군(각결막염, 구각건조증)이 동반 발생한다. 심한 경우는 복수와 부종, 간성뇌증, 혈액응고장애, 정맥류출혈과 같은 간경변증의 합병증으로 병원을 처음 찾게 되는 경우도 있다. 치료를 시행하지 않았을 때 나타나는 자연경과는 다양하다. 경한 질환에서는 간경변증으로의 진행이 많지 않다. 그러나 심한 증상이 있는 경우는 치료를 하지 않으면 6개월 사망률이 40%에 이를 만큼 높다. 따라서 진단이 되면 적극적인 치료를 하는 것이 권장된다.

자가면역 간염의 발병 기전을 정립되어있지 않다. 일반적으로 자가면역의 발생은 격리된 항원의 노출, 분자구조의 유사성, 변화된 자가항원, 정상적인 억제기능의 상실 등의 이유로 생기는 자기관용의 소실 때문으로 생각된다. 자가항체의 발현과 이에 반응하는 T-cell의 존재가 필수적이다. 자가면역 간염도 바이러스, 약제, 화학물질 또는 기타 환경적 인자나 유전적 소인에 의하여 정상 간 조직의 일부가 간세포 밖으로 노출되어 자가항원의 역할을 할 것으로 추측되며 이에 반응하는 세포독성 T세포가 직접 간세포를 파괴하거나, 항원항체반응과 이에 따른 자연살 세포가 간 손상에 관여할 것으로 여겨진다.

자가면역 간염의 진단은 특징적인 임상상, 간조직검사 소견, 자가항체 출현의 유무, 다른 간손상의 원인 배제, 그리고 면역억제치료제에 대한 반응 등을 근거로 하고 있으며, 1992년 International Autoimmune Hepatitis Group(IAHG)이 제창한 점수제(scoring system)가 널리 이용되어 왔다.

그러나 수년간의 임상경험을 통해 발전된 불합리한 점을 개선하여 1998년 새로운 진단기준이 발표되었다. 이 진단 기준은 이전과 같이 성별 ALP/AST(ALT)비, 혈청글로블린(또는 IgG)치, 항핵항체(autonuclear antibody, ANA), 평활근항체(smooth muscle antibidy, SMA), 제1형간신장미소체항체(liver/kidney microsome antobody type 1, LKM-1)등의 자가 항체검사, 항미토콘드리아 항체 유무, 간염 바이러스 표지자 양성 유무, 약제나 알코올 섭취 병력, 간조직 검사 소견, 다른 자가면역 질환의 동반 유무, 조직적합성 항원 유형(HLA typing), 그리고 치료에 대한 반응 등의 지표를 점수화한 것과 ‘definite(치료 전>15, 치료 후>17) 및 ’probable(치료 전>10-15, 치료 후>12-17)의 두 기준을 둔 것은 같다.

자가면역 간염의 치료에는 부신피질 호르몬 및 아자타이오프린 등이 주로 사용되며, 대개 장기적인 치료가 필요하다. 말기 간부전으로 진행할 수 있고 간이식 수술의 적응증이 된다.

부신피질 호르몬 단독요법 및 아자타이오프린 병합요법이 표준치료로 인정받으며, 임상적, 조직학적 개선 효과 및 단기 생존율 향상효과가 입증되었다. 초기에는 충분한 용량으로 시작하고, 간기능의 호전과 함께 서서히 감량하여 임상적 관해를 최소 1년 이상 유지하도록 권고한다. 장기간의 치료가 필요하므로 쿠싱양 소견, 골다공증, 당뇨, 고혈압, 정서불안 등 부신피질 호르몬의 부작용이 우려되는 경우 병합요법을 선택한다. 그러나 임신중이거나 임신 가능성이 있을 경우, 심한 혈구 감소증, 악성 종양, 그리고 단기간의 임상시험의 경우에는 부신피질 호르몬 단독요법이 추천된다. 요즘에는 위의 두 약제 이외에도 cyclosporin, tactolimus, budesonide, mycophenolate-mofetil, cyclophosphamide의 약제가 시도되고 있다. 자가면역 간염에는 무엇보다 안정을 취하고 고단백, 고칼로리 음식을 섭취하는 것이 도움이 된다.

최근에는 바이러스에 작용하는 약제(interferon과 lamivudine)등을 이용한 치료도 시행되고 있는데 이러한 약재는 간염 바이러스의 증식을 억제하고 궁극적으로는 간염 바이러스의 제거를 목적으로 하지만 효과가 아직 명확히 밝혀진 것은 아니다. 간염에 대한 치료반응의 기준은 증상의 호전과 aminotransferase의 감소이다. 예후는 만성 C형 간염보다 발생 양상이 더 심하며 전반적인 예후도 나쁜 편이다.

간이식 수술 후 자가면역성 간염의 재발은 문헌에 따라 10~35% 정도로 보고되고 있다. 재발이 의심되는 모든 환자에서 간조직 검사, 아미노전이효소, 혈청면역글로불린 및 자가항체 역가 검사를 시행하여야 한다. 이식 후 재발의 위험 인자는 현재 명확히 확립되어 있지는 않으나, 스테로이드 중지, HLA 부적합, 특정 HLA 유형, tacrolimus 또는 cyclosporine A의 사용 및 LKM1 자가항체 존재 등이 가능한 위험 인자로 논의되고 있다. 특히 HLA-DR3 양성 환자가 HLA-DR3 음성 조직을 이식받는 경우 재발이 더 빈번한 것으로 보고되었다.

서울아산병원 의학유전학클리닉 유한욱/서을주교수 Update : 2008.01
삼성서울병원 소아청소년과 최연호 교수 Update : 2009.12

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궤양성 대장염은 만성적으로 재발되는 원인이 불분명한 염증성 장 질환이다. 염증과 궤양이 대장에 국한되어 생긴다. 병변은 직장에서 시작되어 점차 안쪽으로 진행되는데, 병변은 모두 연결되어있다. 침범된 부위는 전체적으로 염증이 존재하며 침범되지 않은 부위는 염증이 존재하지 않는다. 경우에 따라서 전대장염 환자에서 말단 회장까지 육안적 및 조직학적인 염증이 관찰되는 경우를 역류성 회장염(backwash ileitis)이라고 하며, 전대장염의 약 20%까지 보고된다. 질병의 증상이 청소년기나 성인 초기에 시작이 잘 되지만 어떤 환자는 초기 증상을 50∼70세에 경험하기도 하며, 10세 이전에 증상이 나타나는 경우도 있다.

궤양성 대장염은 증상이 좋아졌다가 나빠지기를 반복하는 만성적인 재발성 질환이다. 물과 같은 설사를 갑자기 하게 되며 그 안에 고름(농), 혈액, 그리고 점액이 섞여 있고, 복통, 발열, 오한, 체중감소 등의 증세가 나타난다. 증상이 전혀 없는 경우도 있으며, 증상이 가벼운 환자들은 가끔 변에 피가 섞여 나와 치질로 생각하여 모르고 있다가 건강 검진으로 우연히 발견되는 경우도 있다. 특징적으로 혈변, 복통, 체중 감소, 발열이 잘 나타나지만 환자마다 나타나는 증상의 정도는 매우 다르다. 장의 염증이 매우 심한 경우에는 거대 결장이 발생하여 약에 반응을 안 하는 경우에는 장천공으로 이어져 생명에 위협을 받기도 한다. 또한 몇몇 환자들은 전신적인 증상을 경험하기도 하는데, 피부에 염증이 생기고 시력 장애가 나타나고 관절염이나 간염이 생기기도 한다.

궤양성 대장염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 유전성, 면역성, 감염성, 정신적 요소가 복합적으로 작용하여 이 질환이 생기는 것으로 추측하고 있다. 남녀 동일한 비율로 발생하며, 유색인보다 백인에게 발생빈도가 높다. 특히 유대인에게서 약 6배 정도 높은 발병률을 보인다. 미국 및 서유럽에서는 100,000명당 대략 70~150명 발병한다. 가족에서의 발병률이 4%~16% 정도로 보고 되어 있다. 우리나라에서는 과거에 매우 드물었지만 2001년 말 국내의 궤양성 대장염 환자는 약 5,000명을 넘는 것으로 추정되며 점차 증가하고 있다.

결장에서 염증의 범위에 따라서, 또한 염증의 정도에 따라서 증상의 종류와 정도가 다르게 나타날 수 있다. 이러한 질환이 대장의 가장 아래 부분에 제한적으로 나타난 환자, 또는 결장의 원위부에 국한된 경우에는 경증의 증상만 보일 수 있다. 대부분은 경증에서 중간 정도의 증상을 보이지만, 결장의 침범 범위가 클수록 증상의 정도가 심하고 전신적인 염증 반응이 나타난다. 궤양성 대장염과 관련된 일차적인 증상은 혈액, 점액, 농이 섞인 설사나 무른 변, 변보는 횟수의 증가로 나타난다. 그리고 복부 팽만, 불편감, 장음 감소, 복부경련, 그리고 통증이 나타난다. 직장에 일차적으로 영향을 받은 환자들은 직장 출혈과 직장의 지속적인 불편감, 대변을 보고 나서도 또 대변을 보고 싶은 느낌 등이 있다. 심한 경우에는 심한 설사, 고열과 오한, 심한 백혈구 증가, 탈수, 식욕 감퇴, 그리고 체중 감소와 영양실조 등이 나타날 수 있다. 또한 어린이의 경우 성장 지연이 나타나기도 한다.

특히 심한 궤양성 대장염의 환자들은 전신증상이 나타난다. 이러한 증상들로는 관절의 염증과 통증 그리고 팔과 다리의 특정 관절에 부종이 생기고, 척추 관절과 골반 관절에 염증이 생긴다. 몇몇 환자들은 피부에 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum) 또는 결절성 홍반(Erythema nodosum)이 나타난다. 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum)은 불규칙적이고, 붉으면서 푸른색을 띄며, 고름이 나는 피부 궤양이며, 결절성 홍반(Erythema nodosum)은 붉으스름한 색을 띄는 피부종괴로 나타난다. 말초 관절염, 겉공막염, 피부 증상과 같은 특정한 염증 반응은 소장의 증상과 연관되어 급격하게 나타나는 반면, 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis), 천장골염(엉치엉덩관절염: Sacroiliitis), 포도막염(Uveitis)등의 증상들은 결장염과는 상관없이 나타날 수 있다. 강직척수염, 천장골염, 포도막염과 같은 증상들은 대장염의 증상이 나타나기 몇 년 전에 나타날 수도 있다. 활동기(active) 궤양성 대장염 환자 중 5~8%에서 염증성 병변이 눈에 나타나는데, 눈의 가장 바깥에 있는 막에 염증이 생기는 겉공막염(Episcleritis) 또는 눈의 중간 막에 생기는 염증으로 포도막염(Uveitis)이 생긴다. 지방간, 담도 협착, 만성 간염 등과 같은 경증에서 중증도의 간 질환이 나타날 수 있으며 간 기능이 심하게 손상되어 간경변이 발생하기도 한다.

특히 심한 궤양성 대장염의 환자들은 전신증상이 나타난다. 이러한 증상들로는 관절의 염증과 통증 그리고 팔과 다리의 특정 관절에 부종이 생기고, 척추 관절과 골반 관절에 염증이 생긴다. 몇몇 환자들은 피부에 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum) 또는 결절성 홍반(Erythema nodosum)이 나타난다. 괴저고름피부증(Pyoderma gangrenosum)은 불규칙적이고, 붉으면서 푸른색을 띄며, 고름이 나는 피부 궤양이며, 결절성 홍반(Erythema nodosum)은 붉으스름한 색을 띄는 피부종괴로 나타난다. 말초 관절염, 겉공막염, 피부 증상과 같은 특정한 염증 반응은 소장의 증상과 연관되어 급격하게 나타나는 반면, 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis), 천장골염(엉치엉덩관절염: Sacroiliitis), 포도막염(Uveitis)등의 증상들은 결장염과는 상관없이 나타날 수 있다. 강직척수염, 천장골염, 포도막염과 같은 증상들은 대장염의 증상이 나타나기 몇 년 전에 나타날 수도 있다. 활동기(active) 궤양성 대장염 환자 중 5~8%에서 염증성 병변이 눈에 나타나는데, 눈의 가장 바깥에 있는 막에 염증이 생기는 겉공막염(Episcleritis) 또는 눈의 중간 막에 생기는 염증으로 포도막염(Uveitis)이 생긴다. 지방간, 담도 협착, 만성 간염 등과 같은 경증에서 중증도의 간 질환이 나타날 수 있으며 간 기능이 심하게 손상되어 간경변이 발생하기도 한다.

- 합병증

혈액
변에 혈액과 점액이 지속적으로 섞여 나오면서 혈액이 손실되며, 이로 인해 적혈구 안에서 산소를 운반하는 헤모글로빈이 감소되고, 철분의 수치 또한 낮아져 철 결핍성 빈혈이 나타난다. 또한 혈전색전증의 발생 가능성이 높아진다.

장폐색 및 독성 거대결장증(Toxic Megacolon)
심각한 염증이 생기고 장벽이 손상되어 연동운동(장에서 음식물을 밀어내는 수축작용)에 장애가 생기며, 이로 인해 장폐색이나 독성 거대결장증(Toxic Megacolon)이 나타난다. 독성 거대결장은 장이 물리적으로 막힌 곳이 없음에도 불구하고 장이 거대하게 확대되는 현상이다. 장폐색과 거대결장과 관련하여 복통, 고열, 백혈구 증가 등 여러 가지 증상들이 나타난다. 독성 거대결장증 자체만으로도 장천공이 생길 수 있으며, 이로 인해 소화액과 박테리아들이 복강 내로 흘러나와 복막염을 일으키고, 복막염은 패혈증으로 악화되어 생명에 위협이 되는 심각한 상황을 초래할 수 있다. 패혈증은 전신적인 염증반응으로 세균이 혈액 속에 들어가 번식하여 고열과 쇼크가 일어나며 사망할 확률이 높은 질환이다.

결장암
궤양성 대장염 환자들 중 일부는 일반사람보다 결장암이 생길 확률이 높다. 특히 전체 결장에 염증이 있는 환자들 중에 질환이 오래된 경우에 암에 대한 위험도가 높아진다. 대개 궤양성 대장염이 발병한 후 8년에서 10년부터 대장암 발생률이 증가하는 것으로 보고 되고 있다. 그러나 오직 직장에만 염증이 나타나는 환자들은 대장암에 대한 위험도가 일반인에 비해 유의하게 높지 않다.

궤양성 대장염의 정확한 원인은 알려지지 않았으며, 현재까지 질병의 특징으로 여러 원인들을 추정해보는 정도이다. 그러나 연구자들은 유전성, 면역성, 감염성 등의 요인들이 이 질환에 복합적인 역할을 하고 있다고 추정한다. 이 질환은 특히 유대인에게 많이 발병하며, 특정 가족에게 궤양성 대장염이 집중적으로 나타나고 있어 유전적 소인이 있는 것이 아닌가 추측하고 있다. 또는 감염적, 환경적 요인으로 대장에 면역 반응에 이상이 생겨 이 질환이 일어났을 가능성도 고려하고 있다. 그러나 많은 조사와 연구에도 불구하고, 특정 박테리아, 바이러스, 곰팡이 또는 다른 감염성 원인들에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없다. 또한 특정한 비정상 면역반응으로 궤양성 대장염이 일어나는지에 대한 여부도 밝혀지지 않았다. 일반적으로는 유전적인 소인이 있는 환자에서 환경적인 요인으로 방어기전에 문제가 생겨서 장내의 물질이나 세균을 통해서 면역세포가 자극되는 경우에 발생한다고 설명된다. 이 질환은 스트레스를 주는 사건과 관련하여 발생하거나, 스트레스로 인해 증상이 악화되기 때문에 몇몇 연구자들은 심리적인 요인이 이 질환을 일으키는 원인이 된다고 생각하고 있다. 한편 환자들은 질병으로 인해 나타나는 증상들 때문에 스트레스를 받고 불안해지고 우울증이 생기게 된다. 따라서 이러한 요소들도 질병의 진행과정과 치료에 영향을 줄 수 있다고 추정된다.

궤양성 대장염은 확실하게 진단내릴 수 있는 특유의 단일 소견이 없으므로, 증상이 나타난 환자에게 대변검사, 대장내시경검사, 대장조직검사 및 경과 등을 종합하여 진단을 내리게 된다. 궤양성 대장염에 특이적인 내시경검사 소견은 없으나, 가장 유용한 내시경검사 소견은 정상 부위와 경계를 명확하게 구분할 수 있는 연속적이고 대칭적인 염증 병변과 직장 침범이다. 또한 전형적인 조직검사 소견은 광범위한 점막 또는 음와의 구조 변형(crypt distortion), 음와 기저부의 형질세포증가증(basal plasmacytosis), 그리고 점막고유판내 다량의 미만성 세포 증가(increased lamina propria cellularity)이다. 대변 배양 검사를 통해 다른 원인으로 발생한 대장염과 구분할 수 있고, 혈액 검사를 통해 중증도를 추측할 수 있지만 종종 다른 질환과의 구분이 어려워 확실한 진단을 내리기까지 경과 관찰이 필요하다.

궤양성 대장염에서 가장 많이 연구된 혈청학적 표지인자는 pANCA (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies)로 대부분의 연구에서 pANCA는 궤양성 대장염 환자의 40-60%에서 양성으로 나타나며, 크론병 환자에서는 10% 미만으로 나타난다. 하지만, 이러한 낮은 민감도로 인해 임상에서 궤양성 대장염의 진단과 치료 방법 선택을 위한 pANCA 검사는 일반적으로 권장되지 않는다. 그 외 영상의학검사는 내시경 기기 혹은 시술자가 없거나, 대장 협착 등으로 인해 내시경검사가 불가능한 경우를 제외하고는 궤양성 대장염 진단을 위해 권장되지 않으며, 대장의 협착이 있는 경우에는 대장조영술이나 가상대장내시경검사(CT colonography) 또는 MRI 대장내시경검사와 같은 영상 방법을 사용해 볼 수 있다.

이 질환은 원인이 알려져 있지 않은 질환이므로 원인을 제거하는 근본적인 치료가 불가능하다. 그러므로 궤양성 대장염의 목적은 염증을 가라앉히고 손실된 수분이나 영양을 공급하여 증상(설사, 직장 출혈, 복통 등)을 줄여 삶의 질을 높이며, 합병증을 최소화하는 것이다.

-약물치료

질병의 심각성과 증상에 따라 약물이 다양하게 사용된다. 어떤 약물은 설사를 조절하기 위해 일차적으로 처방된다. 그러나 이 약물들이 결장의 확대를 일으킬 수 있고, 심각한 경우 독성 거대결장증(Toxic megacolon)이 나타날 수 있으므로 매우 주의 깊게 사용해야 한다. 궤양성 대장염 환자 중 경증의 염증은 아미노살리실레이트(Aminosalicylate)와 같은 항염증제에 치료 효과를 보인다. 중등도 이상의 활동기 염증에는 코르티코스테로이드(예: 프레드니손)가 중요한 치료제이나 이로 인해 체중 증가, 여드름과 같은 부작용이 생길 수 있으므로 주의해야 한다. 심한 경우에는 병원에 입원해야 하고, 코르티코스테로이드의 정맥 주입이 필요하다. 또한 과도한 출혈 시에는 수혈이 필요하다.

1) 아미노살리실레이트 (Aminosalicylate) 계열 약물
▶메살라민(Mesalamine) : 경증에서 중증의 궤양성 대장염을 치료하고 궤양성 대장염의 증상을 완화시키기 위해 사용한다. 국소적인 메살라민(Mesalamine)으로 좌약형과 관장형이 있으며 좌약형은 직장에 염증이 있을 때만 사용할 수 있고, 관장형은 하행결장이 시작되는 부분까지만 약물이 도달하므로 하행결장 이후에 있는 병변에만 사용할 수 있다.
▶발살라자이드(Balsalazide) : 메살라민과 유사한 약효를 가진 전구약물로, 증상을 완화시키는데 좋은 효과를 보인다. 염증 완화목적이나 활동기에서 호전된 궤양성 대장염 환자의 유지(maintainance)요법에 사용된다.

2) 스테로이드
아미노살리실레이트에 반응이 없거나 이미 아미노살리실레이트로 유지요법을 시행 중에 증상이 악화되면 경구 스테로이드(30-40 mg/일)를 사용한다. 또한, 최대한의 경구 스테로이드 치료에 반응하지 않고 증상이 지속되거나, 중증 활동성 궤양성 대장염의 치료는 입원치료를 원칙으로 하며, 스테로이드 정주 치료가 근간을 이룬다. 코르티코스테로이드 : 이러한 스테로이드 치료는 질병의 활동기 치료에 있어서는 아미노살리실레이트메살라민보다 효과적이다. 그러나 유지요법으로 장기간 사용하는 것은, 치료효과 보다 부작용이 더 많이 발생할 수 있어서 권장되지 않는다.

3) 면역억제제
대표적인 면역억제제로는 아자티오퓨린(azathioprine),6-머켑토퓨린 (6-Mercaptopurine), 메도트렉세이트(methotrexate)등이 있으며, 이러한 약물 은 관해 유도된 후 관해 유지 요법에 주로 사용된다. 이러한 약물은 특히 스테로이드 의존성 환자에서 유용하며, 스테로이드 사용량을 줄일 수 있어 스테로이드 사용에 따른 부작용을 줄일 수 있다. 그러나, 이러한 면역억제제는 골수억제 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 혈액 검사를 통하여 골수 억제 여부를 판단하여야 한다.

4) 생물학적 제제
종양괴사인자 (tumor necrosis factor, TNF alpha)가 염증 반응에 중추적인 역할을 한다고 알려진 이후 이 물질에 대한 단크론 항체(monoclonal antibody)인 항종양괴사인자알파 항체로서 대표적인 것이 인플리시맵(infliximab)이다. 이 약물은 스테로이드 혹은 면역억제제에 반응하지 않는 궤양성 대장염에서 사용을 고려해 볼수 있다.
▶인플리시맵 (infliximab, Remicade) : 2005년에, FDA는 다른 치료에 완전하게 반응하지 않은 심한 궤양성 대장염의 치료에 레미케이드를 승인하였다. (이 약은 크론병을 위한 치료로 수년 동안 사용되었다.) 레미케이드는 염증을 일으키는 기전에 중요하게 관여한다고 믿어지는 종양괴사인자 (TNF)를 억제한다.

5) 사이클로스포린 (Cyclosporin)
1971년에 면역억제제로 사이클로스포린이 장기이식 후 거부반응을 예방하기 위해 사용되어 오다가 궤양성 대장염에서 백혈구의 염증에 대한 반응을 억제하고 T세포의 세포사멸(apoptosis)을 유도하는 것이 알려지면서 새로운 치료제로 사용되기 시작했다. 사이클로스포린은 스테로이드에 반응하지 않는 궤양성 대장염의 관해 유도를 위한 목적으로 정주하여 사용해 볼 수 있다.

-외과적 치료
궤양성 대장염에는 수술보다는 약물치료가 원칙이지만, 독성 거대결장증, 장천공, 장폐색, 대장출혈, 암 등의 심각한 합병증이 있을 때에는 수술을 고려할 수 있다.
수술을 해야 하는 상황으로는
▶ 약물치료에 대해 치료효과가 좋지 못할 때,
▶ 약물로부터 의도하지 않았던 부작용이 생겼을 때,
▶ 삶의 질을 저하시킬 정도로 만성적이고, 지속적일때,
▶ 조직검사상 이형성증이 관찰되거나, 결장암이 발생했을 때,
▶ 위에서 언급한 심각한 합병증이 발생했을 때이다.

수술로 대장(Colon)을 절제해낸 후 인공항문(Ileostomy)을 복벽에 만들어 준다. 그러나 최근에는 대장을 제거한 후 소장을 항문과 연결하여 인공항문 없이 자신이 가진 항문으로 대변을 보도록 할 수 있다. 그러나 소장을 항문에 연결하는 수술을 하는 경우에는 묽은 변을 자주 보게 되어 변이 새어 나올 수 있다. 발병 후 10년을 전 후로 대장암이 생길 확률이 높아져 대장절제술을 받게 될 가능성도 있다. 독성 거대결장증은 의학적인 응급상황으로 즉시 적극적인 치료가 필요하다. 설사를 멈추게 하는 지사제를 끊고, 금식, 정맥주사로 수액과 전해질을 공급하며 필요하다면 수혈을 한다. 또한 정맥으로 코르티코스테로이드를 주입하며 항생제를 사용하여 장천공에 의한 복막염이 패혈증으로 진행되는 것을 방지한다. 만일 천공(Perforation)이 되거나 증상이 호전되지 않으면 응급 대장절제술(Colectomy)이 필요하다.

궤양성 대장염 환자의 경우 결장암이 발생할 가능성이 있으므로, 특히 전대장염 혹은 아전 대장염 환자의 경우에 약 8∼10년 후, 정기적으로 대장내시경검사(Colonoscopy)와 함께 조직검사를 해야 한다. 암이나 전암 병변이 발견된 경우에는 대장절제술(Colectomy)이 권장된다. 만일 비정상적인 세포의 변화로 암 발생이 예측되면, 결장 제거술을 할 수도 있지만 지속적인 대장내시경검사로 철저하게 진행을 감시하는 것을 선택할 수도 있다. 질환에 대한 잠재적인 위험성과 치료효과에 대해 의사와 상의하는 것이 매우 중요하다.

-식이요법
특별히 주의해야 할 음식은 없지만, 먹을 때마다 증상이 나빠지는 음식들은 피하는 것이 좋으며, 그 음식의 종류들은 환자마다 다를 수 있다. 자극성이 강한 맵고 짠 음식이나 커피 등은 피하는 것이 좋다. 환자들은 변을 자주 보는 편이므로, 대변의 양을 증가시키는 섬유소가 많은 음식은 줄이는 것이 좋다. 식중독으로 인해 증상이 악화되는 경우가 많으므로 상한 음식이나 불결한 음식은 피하고, 생채소, 생과일, 유제품등은 피하고 빈혈이 있는 경우에 철분제를 투여할 수도 있다. 추가적으로 아스피린이나 비스테로이드성 소염제도 위장관에 악영향을 미칠 수 있으므로 필요한 경우에는 의사와 상의하여 복용해야 한다. 궤양성 대장염은 약물치료를 하면 비교적 증상이 쉽게 좋아지는 질환이지만 재발률이 30% 정도로 상당히 높은 편이므로 증상이 없더라도 재발 방지를 위한 꾸준한 약물 치료가 요구되어 진다.

고려대학교구로병원 소화기내과 박종재 교수 Update : 2007.04
아주의대 소화기내과 이광재 교수 Update : 2008.09.
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