M45 / 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis)
강직성 척추염은 진행성 염증성 질환이며 대개 성인 초기에서 중기에 증상이 뚜렷하게 나타난다. 이 질환은 특징적으로 다양한 척추 관절에 관절염(arthritis), 강직감(stiffness), 관절통이 오며, 더 진전되면 척추를 움직이지 못할 수 있다. 증상이 자연스럽게 완화되기도 하며, 모든 척추가 영향을 받을 수도 있다.
영향을 받는 부위
▶ 척추와 골반 사이의 관절(천장골관절: sacroiliac joint)
▶ 요추(Lumbar spine) ▶ 흉추(Thoracic spine)
▶ 경추(Cervical spine) ▶ 다리의 관절 등
허리 아래 부분과 엉덩이 부위에 통증이 많이 나타나며, 밤에 그리고 휴식 후 증상이 더 심해진다. 또한 아침에 일어났을 때 질환에 영향을 받은 곳의 관절이 뻣뻣해진다. 일부 사례에선, 갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints) 에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 또한, 그 외 사례들은 홍채(Acute Iritis)염증. 대동맥 판막에 이상으로 혈액이 심장의 좌심실로 역류하는 증상,크론병 등의 염증성 장질환등 다른 이상 증상을 포함한다.
강직성 척추염의 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 유전적, 면역학적 그리고 환경적 요인이 중요한 역할을 한다고 제시한다.
증상은 주로 20∼40세에 나타나며, 여성보다 남성에게 약 3배 정도 더 많이 발병한다. 강직성 척추염은 아프리카계 미국인에게서 보다 유럽계 미국인에게서 더 빈번하게 나타나며 경미한 증상을 가진다. 현재 미국의 약 1.4% 인구에서 발병하고 있다.
강직성 척추염의 가장 흔한 증상은 허리의 통증과 척추뼈의 염증으로 인한 비정상적인 자세이다. 통증은 종종 휴식한 후나 밤에 심해지고, 아침에 일어났을 때 관절이 뻣뻣해진 느낌이 든다. 일반적으로 통증은 가벼운 운동이나 온찜질을 하면 나아진다.
강직성 척추염의 초기에는 허리에 근육 경련이 나타나 척추를 구부릴 때 움직임에 제한을 받는다. 강직성 척추염이 더 진행되면 전체 척추가 붙거나 움직이지 못하게 되어 일직선 모양으로 된다. 척추 이외의 관절도 영향을 받으며 특히 환자 중 20%는 엉덩이와 어깨 등 척추외의 관절에 증상이 처음으로 나타난다. 대개의 경우 증상은 하요부나 천장 관절에서 시작하며 심해지면 경추까지 침범하는데 이 경우 구부정한 자세로 척추를 완전히 펴지 못하게 된다.
강직성 척추염 환자의 약 30%에서 눈의 홍채에 염증이 생긴다. 이로 인해 눈이 아프고, 눈물이 과도하게 많이 나오며, 빛에 대해 매우 민감해지고 더 나아가 시력에도 장애가 생길 수 있으나 흔하지 않다.
갈비뼈와 척추가 연결된 관절(costovertebral joints)에 이상이 생겨 숨을 크게 쉴 때 가슴을 팽창시키기가 어렵다. 따라서 호흡을 하기 위해 횡경막에 의존하게 되고 폐활량이 감소할 수 있다.
진행 말기에 신경학적 부작용으로 인해 소변과 대변을 조절할 수 없고 척추의 아래 부분이 압력을 받아 정상적인 발목 반사가 없는 경우가 생길 수 있으나 아주 드물다.
진행된 강직성 척추염 환자의 10% 미만의 소수에서 크론 병(crohn`s disease) 등의 염증성 장질환, 신장 유전 분증(amyloidosis), 폐섬유화증, 대동맥 판막폐쇄 부전증이나 부정맥 등의 심장이상이 발견된다.
강직성 척추염을 일으키는 특별한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 연구자들은 이 질환을 가진 환자의 90% 이상이 특별한 유전적 결정인자 HLA 또는 HLA-B27이라 알려진 “사람 백혈구 항원(조직 적합 항원: Human leukocyte antigen - HLA)”과 관련이 있음을 제시하였다. 사람 백혈구 항원(HLA)은 신체의 면역 체계에 중요한 역할을 하는 단백질이다. HLA-B27이 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인으로 어떤 역할을 하고 있는지는 아직 정확히 알려지지 않았지만, HLA-B27에 의해 생성되는 단백질이 추가적으로 다른 유전자와 합동하여, 또는 어떤 환경적인 요인과 결합되면서 면역 반응이 유발되어 질환을 일으키는 것으로 추측된다.
이러한 단백질(주조직적합목합체 MHC)의 생산을 통제하고 결정하는 유전자는 6번 염색체의 단완(6p21.3)에 위치하고 있다. 연구자들은 다른 유전자에 있는 특정 염색체도 강직성 척추염을 일으키는 유전적 소인이 될 수 있다고 제시하였다.
인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의 염색체가 있다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 구성된다. 성염색체의 경우 남성은 X와 Y 염색체, 여성은 X와 X 염색체로 이루어져 있으며, 각각의 염색체는 “p”라고 불리는 단완과 “q”라고 불리는 장완으로 구성되어 있다. 염색체는 여러 부분(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)으로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있다.
일부 연구자들은 강직성 척추염이 특정한 장의 박테리아(장내세균)에 노출되는 것과 관련하여 자신의 조직에 대항해 비정상적인 면역 반응을 일으키는 자가면역 반응과도 연관이 있음을 제시했다. 실험에서 이 질환의 환자들은 폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae)과 같은 장내세균에 노출되었을 때 혈액 내의 항체 수치가 정상인보다 크게 상승됨을 보였다. 강직성 척추염을 일으키는 내재된 유전적, 면역학적 그리고 다른 기전들에 대한 연구가 더 필요하다.
강직성 척추염의 확진을 위한 특정한 진단 검사 방법은 없으며, 환자에게 특징적으로 나타나는 임상소견과 방사선 검사, 혈액 검사 등을 종합하여 진단이 내려지게 된다.
*적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR) & C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)
항응고제를 첨가한 혈액을 가늘고 긴 관에 넣고 수직으로 세워두면 적혈구가 가라앉게 되는데, 이 때에 가라앉는 속도를 측정하는 검사이다. 염증성 질환, 백혈병과 같은 혈액질환, 암, 전신 홍반성 루푸스나 류마티스 질환에서 그 수치가 대부분 상승한다. C-반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 염증성 질환 또는 조직 괴사와 같은 질환에서 현저하게 증가하는 혈장 단백질의 하나이다.
적혈구 침강 속도(Erythrocyte sedimentation rate: ESR)와 C- 반응성 단백질(C-reactive protein: CRP)은 강직성 척추염 환자의 75%에서 증가를 보이며, 질환의 활동성 여부와 관련이 있는 것으로 여겨진다. 그러나 모든 환자에서 증가하는 것은 아니다.
*HLA-B27
확진을 하기 위해 보조적으로 시행하는 검사로써, 강직성 척추염 환자의 90% 이상에서 발견된다. 그리고 정상인의 경우에도 양성으로 나오는 경우가 있으므로 이 질환을 진단하기 위한 필요충분조건은 아니다.
*관절천자
관절에 물이 차고 부종이 있는 경우 관절액을 채취하여 분석하는 검사로, 관절염이감염증과 같은 다른 원인으로 인해 발생한 것인지 아닌지를 확인하기 위해서 때때로 시행되어 진다.
*방사선 검사(X-선, MRI, CT 등)
척추나 골반의 병변을 확인할 수 있다.
강직성 척추염의 진단 기준들을 보면 다음과 같다.
현재는 modified New York Criteria [1984년]을 널리 사용한다.
구분 | 진단기준 |
Modified New York Criteria | 1) 염증성 허리의 통증 4) 또는 5)번째 소견과 더불어 1)∼3) 중 하나가 해당될 때 강직성 척추염으로 진단할 수 있다. |
Rome Criteria | 1) 휴식을 취해도 안화 되지 않는 허리의 통증과 뻣뻣함 방사선검사 소견 상 양측성 엉치엉덩관절염(bilateral sacroiliitis)의 2단계 이상이며 위의 소견 중 어느 하나가 해당이 될 때 강직성 척추염으로 진단할 수 있다. |
방사선 사진에 천장관절염이 일측 3등급이상이거나, 양측 2등급 이상이면서 아래 임상적기준을 하나 이상 충복 할 경우
1) 3개월 이상지속되는 요통이 운동하면 좋아지나 휴식하면 좋아지지 않음
2) 요추부 움직임이 sagittal 과 frontal plane 모두에서 감소
3) 흉곽 팽창이 연령 나이에 비해 감소됨
*진단검사 : 영상검사, 임상진단
강직성 척추염의 치료 목표는 관절의 염증을 줄이고 유연성을 유지하는 것이다.
1)운동 & 물리치료
- 의사의 감독 아래 운동이 처방될 수 있으며, 매일 규칙적으로 시행한다.
- 환자의 진행 정도에 따라 격렬한 운동부터 약한 운동까지 다양하게 적용이 될 수있다.
(예) 허리를 자극하는 운동, 깊은 호흡, 척추의 가슴부분을 일직선으로 하기, 깊이 구부리는 운동, 그리고 척추를 모든 방향으로 움직이는 운동
- 구부리는 자세는 오래 동안 지속되어서는 안 된다.
- 목과 등 위쪽이 구부러지는 것을 방지하기 위해 환자들은 딱딱한 매트리스에서 똑바로 눕고 베개를 사용하지 않거나 평평한 베개를 사용하여 잔다.
- 가슴 근육은 펴고, 등 위쪽을 쭉 편 후, 머리 뒤로 손가락 깍지를 껴서 팔꿈치를 뒤쪽으로 누를 수 있을 만큼 누른다.
- 수영은 아주 좋은 운동이다. (목 변형이 있는 경우에는 조심해서 시행 한다.)
- 운동하기 전에 뜨거운 물 또는 따뜻한 물로 샤워하면 근육을 이완시키는데 도움이 되고 운동을 더 원활히 할 수 있다.
- 충분한 휴식이 필요하고 무리한 운동은 피해야 한다.
- 등 변형 및 흉늑골 통증이 있거나 강직이 진행된 경우에는 앉는 자세를 바르게 유지하며, 폐환기능의 저하를 예방하고 폐활량이 늘어나도록 하기 위해 비치볼이나 큰 풍선불기 등 숨쉬기 운동이 필수적이다.
- 운동과 물리치료는 정상적인 자세를 유지하고 잠재적인 신체 기형의 가능성을 줄이기 위해 즉시 실시해야 한다. 이것은 특히 어린 나이에 진단을 받았을 경우 매우 중요하다.
* 일부 환자들은 등고정기로 효과를 볼 수도 있으나 흔히 이용되진 않는다. 물리치료는 흔히 척추를 바로잡기 위한 수술의 필요성을 배제시킨다. 그러나, 드물게 위의 치료법들이 성공적이지 않을 경우, 척추수정수술이 이루어져야 할 것이다.
2)약물 요법
① 비스테로이드성 소염 진통제(NSAID)
현재까지 강직성 척추염의 주된 치료제이며 실제 통증과 기능을 향상시키는 효과가 입증되었다. 이전에는 증상호전에만 도움이 되고 병의 진행에는 크게 영향이 없다는 보고들이 대부분이었으나, 최근에는 비스테로이드성 소염 진통제를 일정한 용량으로 꾸준히 복용할 경우 강직성척추염의 방사선적인 진행을 늦출 수 있다는 보고도 있다.
·작용기전
사이클로옥시게네이즈(cyclooxygenase)를 억제시켜 프로스타클란딘(prostaglandin:PG)생성을 감소시킴으로써 염증과 통증을 완화시킨다.
· 부작용
미국 식약청은 아스피린을 제외한 이부프로펜, 나프록센 등 모든 종류의 비스테로이드성 소염 진통제에 대해 심혈관 질환의 위험 증가와 위장출혈 부작용에 관한 경고를 강화한 바 있다.
선택적 Cox-2 억제제는 획기적인 위장관 부작용의 감소로 관심을 끌었고, 기존 비스테로이드성 소염 진통제와 효과면에서 유사해 위장관 부작용이 우려되는 환자에서 좋은 대안이 될 수 있다. 그러나 아직 국내에서 강직성 척추염 환자에서 보험 적응증이 없어 사용에 제한이 따른다.
어떤 특정 종류의 NSAIDs 가 특별히 효과가 좋지는 않으며 각각 효과 및 부작용의 정도가 다르기 때문에 환자에 순응도가 높고 효과적인 처방이 중요하다.
· 종류
아스피린(Aspirin), 이부프로펜(Ibuprofen), 나프록센(Naproxen), 피록시캄(Piroxicam), 인도메타신(Indomethacine), 케토프로펜(Ketoprofen) 등
② 스테로이드
유용성 보다는 부작용이 더 많아 사용을 피하는 것이 좋지만 말초관절염이 심한 경우 관절강내 주사로 투여할 수 있다. 특히 천장관절염에 대해 CT 혹은 방사선 투시를 이용한 관절내 스테로이드 주사는 효과적이라는 보고가 있다. 부착부위염(enthesitis)에 스테로이드 국소 주사에 대한 효과는 아직 근거가 부족하다.
중증의 활성화된 강직성 척추염 환자에서 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)정맥주사가 효과적이었다는 증례 보고는 드물게 있으며, 심각한 전신적 합병증, 예를 들면 심한 포도막염, 혈관염 등이 합병된 경우에만 제한적으로 사용하는 것이 좋다.
·부작용
- 둥근 모양의 얼굴(moon face)
-여드름
- 식욕의 증가, 체중의 증가
- 지방분포의 변화로 배가 나오고 팔과 다리가 가늘어진다.
- 피부와 혈관이 약해진다.
- 불면증, 우울증, 불안
- 감염에 대한 저항력이 약해진다.
- 백내장, 녹내장 등
·종류
- 프레드니손(prednisone)
-하이드로코티손(hydrocortisone)
- 덱사메타손(dexamethasone)
③ 설파살라진(Sulfasalazine)
강직성 척추염의 말초 관절 침범에 효과가 있으며 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)을 감소시키는 것으로 보고되었다. 1일 2g/day 의 용량이 추천되며, 시작은 500mg/day 로 시작해 1주 간격으로 서서히 증량한다. 복용시 두통, 복부팽만감, 구역질, 조혈억제 현상 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 유의해야 한다.
④ TNF-α 길항제
현재 시판 중인 TNF-α 길항제로는 레미케이드(Remicade), 엔브렐(enbrel), 휴미라(Humira) 3가지가 있다. 3가지 약제 모두가 여러 대조 임상 시험에서 척추 염증, 통증을 비롯한 기능적 개선 효과가 뚜렷이 입증되었다. 레미케이드(Remicade)와 엔브렐(enbrel)은 방사선학적인 진행을 늦추는 효과 또한 보고되었다. 각각 약제 특성은 다음과 같다.
· 레미케이드(Remicade) : 성분명;인플릭시맵(infliximab)
항-TNF 합성단일클론항체로서 정맥주사 제제이다. 주입 스케줄은 3-5mg/kg 를 0주, 2주, 6주째 주사하며 그 이후로는 2달마다 정맥 주입한다.
현재 우리나라 (2009년 7월 1일 고시)의 경우 적절한 보험평가 기준을 만족할 경우 총 36회(48개월) 까지 보험이 인정 된다. 한 가지 약제가 효과가 없을 시 다른 종류의 TNF-α 길항제로의 변환(switch)는 한 번 보험이 인정된다.
· 엔브렐(enbrel) : 성분명;에터너셉트(etanercept)
p75 TNF 수용체 융합단백질이다. 용법은 주 2회 etanercept 25mg을 피하주사한다. 현재 강직성 척추염에서 총 417개 까지 보험이 인정 된다.
- 작용기전 : 종양괴사인자와 결합하여 종양괴사인자가 수용체와 결합하는 것을 방해하여 염증이나 면역세포를 자극하는 것을 억제시킨다. 아직까지 종양괴사인자의 역할에 대해서 모두 알려지지 않았기 때문에 더 많은 연구를 필요로 한다.
- 적응증 : 대부분 자가면역질환에 효과가 있는 것으로 보고되고 있지만 현재, 류마티스 관절염, 강직성 척추염(소염제 또는 항류마티스 약제로도 조절이 잘 되지 않은 중증 환자), 건성 또는 건성성 관절염, 소아 류마티스 관절염 등에 사용된다.)
- 부작용 : 현재까지 알려진 부작용으로 종양, 결핵, 자가면역 질환이 발생할 수 있으며, 심부전 환자에게 투여시 심부전이 악화될 수 있으므로 주의깊게 사용되어야 한다. 그러나 상대적으로 젊은 나이에 사용되는 강직성 척추염에서의 데이터는 아직 없고 결핵 발생율은 높아지지만 레미케이드에 비해서는 적은 것으로 여겨진다.
· 휴미라(Humira) : 성분명;아달리무맵(Adalimumab)
인간 단클론 항체(fully humanized monoclonal antibody)로 용법은 2주에 한 번씩 adalimumab 40mg을 피하주사한다. 총 78개 까지 보험이 인정 된다.
TNF-α 길항제의 부작용으로는 감염, 패혈증, 결핵, 종양-림프종, 혈액학적 부작용(빈혈, 범혈구감소증), 탈수초성 신경질환, 심부전, 간효소 상승, 자가항체와 자가면역질환 발생, 과민 반응 및 주사부위 반응 등이 있다.
감염 중에서 특히 결핵 발생이 중요한 문제이다. 따라서 활동성 결핵 환자는 TNF-α 길항제 사용의 금기이며, 그 외의 환자들은 TNF-α 길항제를 사용하기 전에 잠복결핵을 확인하기 위해 흉부 X선 검사와 결핵 피부 반응 검사를 시행하여 식품의약품안정청의 가이드라인에 따라 잠복결핵에 대해 예방적 결핵치료를 시작하여 적어도 3주간 유지한 이후 TNF-α 길항제를 사용하여야 한다.
3)수술
척추의 기형과 손상된 관절을 치료하기 위하여 수술이 필요한 경우가 있다.
(예) 고관절 전치술(Total hip replacement: THR), 어깨관절 전치술(Total shoulder replacement)
경희대학교 부속 동서신의학병원 류마티스내과 이상훈 교수 update : 2007.04
아주대병원 정형외과 조재호 교수 update : 2008.08
한양대학교 류마티스병원 류마티스내과 성윤경 교수 update : 2010.09
- 가천의과대학교 길병원
- 류마티스내과
- 032-460-3114
- 인천광역시 남동구
- 가톨릭대학교 대전성모병원
- 신경외과
- 042-220-9451
- 대전
- 가톨릭대학교 성모자애병원
- 류마티스내과
- 032-510-5852
- 인천광역시 부평구
- 가톨릭대학교 여의도 성모병원
- 류마티스내과
- 02-3779-2312
- 서울특별시 영등포구
- 건국대학교병원
- 류마티스내과
- 02-2030-5114
- 서울특별시 광진구
- 건양대학교병원
- 류마티스내과
- 042-600-9999
- 대전광역시 서구
- 경상대학교병원
- 류마티스내과
- 055-750-8000
- 경상남도 진주시
- 경희대학교 부속 동서신의학병원
- 관절· 류마티스센터
- 02-440-7000
- 서울특별시 강동구
- 경희의료원
- 류마티스내과
- 02-958-8144
- 서울특별시 동대문구
- 고대구로병원
- 류마티스 내과
- 02-818-6027
- 서울특별시 구로구
- 고대안산병원
- 류마티스내과
- 031-412-5010
- 경기도 안산시
- 관동대학교 의과대학 명지병원
- 류마티스내과
- 031-810-5114
- 경기도 고양시
- 단국대학교병원
- 류마티스내과
- 041-550-6181
- 충청남도 천안시
- 대전 선병원
- 척추외과
- 042-220-8150
- 대전광역시 중구
- 동국대학교경주병원
- 류마티스내과
- 054-748-9300
- 경상북도 경주시
- 부산성모병원
- 류마티스내과
- 051-933-7234
- 부산광역시 남구
- 삼성서울병원
- 류마티스내과
- 02-3410-2131
- 서울특별시 강남구
- 서울대학교병원
- 류마티스내과
- 02-2072-2114
- 서울특별시 종로구
- 서울아산병원
- 류마티스내과
- 02-1688-7575
- 서울특별시 송파구
- 신촌세브란스병원
- 류마티스내과
- 02-2227-1004/0
- 서울특별시 서대문구
- 아주대학교병원
- 알레르기류마티스내과
- 031-219-5114
- 경기도 수원시
- 연세대학교 원주기독병원
- 류마티스 내과
- 033-741-1257
- 강원도 원주시
- 영남대학교의료원
- 감염ㆍ류마티스내과
- 053-620-4446
- 대구광역시 남구
- 영동세브란스병원
- 류마티스내과
- 02-2019-3114/2
- 서울특별시 강남구
- 울산대학교병원
- 류마티스내과
- 052-250-7029
- 울산광역시 동구
- 원광대학교의과대학병원
- 류마티스내과
- 063-850-1114
- 전라북도 익산시
- 전남대학교병원
- 류마티스내과
- 062-220-5114
- 광주광역시 동구
- 전북대학교병원
- 류마티스내과
- 063-250-1160
- 전라북도 전주시
- 조선대학교병원
- 류마티스내과
- 062-220-3093
- 광주광역시 동구
- 중앙대학교의료원
- 류마티스내과
- 02-6299-1114
- 서울특별시 동작구
- 충남대학교병원
- 류마티스내과
- 042-220-7114
- 대전광역시 중구
- 한양대학교병원
- 류마티스내과
- 02-2290-8114
- 서울특별시 성동구
대한정형외과학회, 정형외과학 제6판, 2006년,(p229, p249)
Marc C. Hochberg, et al., Rheumatology, 4th edition
'건강' 카테고리의 다른 글
| 종양괴사인자-α(Tumor necrosis factor-α)TNF-α (0) | 2012.06.22 |
|---|---|
| 인터루킨(IL) (0) | 2012.06.22 |
| 건선 psoriasis (0) | 2012.06.22 |
| 유한메토트렉세이트주사100mg/ml (0) | 2012.06.22 |
| 류마티스 관절염 rheumatoid arthritis (0) | 2012.06.22 |
