근디스트로피 muscular dystrophy
- 다른이름 근육퇴행위축, 근이영양증 - Muscular Dystrophy에 대해서
- 진료과 신경과, 소아청소년과
- 정의
근디스트로피란 유전적인 요인으로 진행성 근력 저하 및 위축을 보이고, 병리학적으로 근육섬유의 괴사 및 재생을 특징으로 하는 퇴행성 근육병증을 말한다. 이는 디스트로핀(dystrophin) 유전자 등 유전자 돌연변이에 의해 디스트로핀(dystrophin) 같은 근세포막에 존재하는 특정 단백이 소실되어 근세포막의 안정성에 관여한다고 알려져 있는 구성 단백질인 디스트로핀-당단백질 복합체(dystrophin-glycoprotein complex) 등이 제대로 형성되지 못하여 근세포막의 손상으로 근육섬유의 괴사와 퇴행과정을 거쳐 결국 근력저하 및 위축이 발생하게 되는 질환이다.
근디스트로피(근육퇴행위축)의 종류는 임상 및 유전 양상을 고려하여 분류하는데, 뒤시엔느(Duchenne) 근육퇴행위축, 벡커(Becker) 근육퇴행위축, 지대형(limb-girdle, 사지 연결) 근육퇴행위축, 안면견갑상완(facioscapulohumeral) 근육퇴행위축, 눈인두(oculopharyngeal) 근육퇴행위축, 근육긴장(myotonia) 등이 있다.
- 원인
대부분 횡문근 형질막의 구성 성분인 디스트로핀-당단백질 복합체를 형성하게 하는 여러 유전적인 결함으로 발생하게 된다. 뒤시엔느 근육퇴행위축이나 벡커 근육퇴행위축에는 X염색체 단완 21부분(Xp21) 유전자 이상이 관여하는 것으로 알려져 있으며, 이외에도 보통 염색체 우성이나 열성으로 전달되는 지대형 근육퇴행위축 관련 유전자(LGMD1A, LGMD1B, LGMD1C) 등 현재까지 많은 종류의 원인 유전자가 밝혀져 있다. 또한, 보통 염색체 우성으로 유전되는 4번 염색체 장완 35부분(4q35)이 안면견갑상완 근육퇴행위축과, 19번 염색체에서 CTG 삼뉴클레오티드(trinucleotide)의 비정상적인 반복이 근육 긴장 퇴행 위축과 연관된 원인 유전자로 알려져 있다.
- 증상
뒤시엔느 근육퇴행위축의 경우, 주로 남아에서 발생하며 몸통과 가까운 근위부 근력 약화가 3~5세경에 뚜렷해진다. 출생 남아 3,500명당 1명 정도로 발생하는 것으로 알려져 있으며, 근육디스트로피 중 가장 심한 임상양상을 보이게 된다. 흔한 임상 증상으로 쪼그리고 앉았다 일어날 때 땅바닥을 집거나 넓적다리를 집고 일어나게 되는 가워(Gower) 징후를 보이게 되며, 일부 위약된 부위와 관련하여 특정 자세를 취하게 됨으로써 관절 구축, 척추측만증 등의 골격 변형이 올 수 있다. 뒤시엔느 근육퇴행위축에서는 질병 발현 범위가 여러 근육들을 동시에 침범할 수 있어 심근 이상을 보이기도 하며, 지적 기능장애가 동반되는 경우가 많다. 초기에 일부 장딴지 근육이 오히려 굵어 보이는 거짓비대(pseudohypertrophy)도 관찰될 수 있다. 대개 12세 경에는 보행이 불가능해져 침상에 누워지내다가 20세 무렵에는 호흡근 침범에 의한 호흡마비로 사망하게 되는 경과를 밟는다.
벡커 근육퇴행위축의 경우에는 뒤시엔느 근육퇴행위축과 유사하나 심한 정도나 진행 속도에서 차이가 나며 좀더 경한 경과를 보인다. 5~15세경 처음 증상이 발생하여 15세 이후에도 보통 보행이 가능하며, 30~40대까지 생존이 가능하다. 베커 근육퇴행위축의 경우 출생 남아 10만 명당 3~6명 정도로 발생하는 것으로 알려져 있어, 뒤시엔느 근육퇴행위축의 경우보다 발병률이 낮다.
지대형 근육퇴행위축이나 안면견갑상완 근육퇴행위축은 소아나 성인 초기에 발병하여 특징적인 근위약과 위축의 분포를 보이게 된다. 즉, 지대형의 경우 위팔어깨, 하지 이음부위(limb girdle)와 같은 사지 연결 근육의 진행성 약화를 보이며, 증상의 분포와 진행 속도가 유형에 따라 다양하다. 안면견갑상완 근육퇴행위축은 얼굴, 어깨 이음부, 다리 원위부, 날개 어깨뼈(winged scapula) 등에서 좌우 비대칭적인 근력 저하와 근육 위축 등의 증상을 보이며, 진행이 느린 것이 특징이다. 지능장애는 없는 경우가 많으며, 오목가슴, 무증상고음청각소실, 망막혈관병증을 보이기도 한다. 안면견갑상완 근육퇴행위축은 디스트로핀병증과 근육긴장디스트로피 다음으로 높은 빈도로 발생하는 근육디스트로피로서 약 95%이상에서 20세 이전에 증상이 발병한다. 서양에서는 100만 명당 2~67명이, 일본에서는 100만 명당 3~4명이 발생한다.
눈인두 근육퇴행위축의 경우, 40세 이후 발생하며 특징적으로 눈꺼풀과 얼굴 근육과 저작근을 비롯한 삼킴과 관련된 인두 근육의 위약과 위축이 나타난다 그 외, 근육긴장 퇴행 위축의 경우 성인에서 제일 흔한 유전성 근육질환으로 골격근,심장, 뇌, 수정체 등 여러 장기를 침범하는 전신성, 유전성, 퇴행성 질환이다. 임상 및 유전학적인 기준으로 근육긴장디스트로피1형과 근육긴장디스트로피 2형으로 분류하게 되며, 근육긴장디스트로피 1형은 원위부 근력저하를, 근육긴장디스트로피 2형의 경우 근위부 근력 저하를 보인다.
근육긴장디스트로피 1형의 경우 유럽 및 미국에서 유병률이 약 7,400명당 한 명꼴이며, 대개 10~30대경인 성인 초기에 증상이 시작된다. 특징적으로 얼굴 아래가 마른 뾰족한 얼굴을 하게 되고, 목 근육, 사지 원위부의 근력 약화와 위축을 보인다. 또한 근육 긴장증을 보여 손을 쥐었다 빨리 펴지 못하는 등의 증상을 호소하는 것이 특징적이며, 대머리, 백내장, 생식선 위축, 지적 기능 장애가 동반될 수 있다.
- 진단
우선적으로 병력 청취와 이학적, 신경학적 검진을 통하여 가족력이나 발병 나이, 주로 위약을 호소하는 근육 부위를 확인하게 된다. 예외는 있으나, 주로 근디스트로피는 근육병의 일환으로 몸통과 가까운 근위부 근육의 약화를 보이는 경우가 많아 계단 오르기나, 머리 빗기 등을 어려워한다. 임상적으로 근디스트로피가 의심이 되면 추가적으로 주로 근전도 검사와 근육 생검 혹은 유전자 분석을 통해 진단에 도움을 얻을 수 있다.
- 검사
진단은 주로 근전도와 근육 생검을 통하여 이루어진다. 그러나 최근에는 혈액검사를 통하여 백혈구를 이용한 유전자(DNA) 분석으로 진단을 내릴 수 있다. 임상적으로 이러한 유전자 분석을 진단에 이용할 수 있는 근디스트로피 분류로는 뒤시엔느 근육퇴행위축, 안면견갑상완 근육퇴행위축, 지대형 근육퇴행위축, 어깨종아리 근육퇴행위축(scapuloperoneal muscular dystrophy), 근긴장성 근육위축이 있다. 만약 지대형 근육형인데도 전혀 유전적 변이가 관찰되지 않는다면, 근세포막의 핵심 단백질인 디스트로핀(dystrophin)에 대한 조직화학검사가 도움이 될 수 있다. 근육 생검은 주로 대퇴부에 위치한 근육인 하지의 대퇴사두근나 상지의 어깨세모근 등을 국소 마취 하에 일부를 떼어내어 병리학적으로 확인하는 방법으로 진행하게 되며, 대부분의 선천성 근육병증이나 대사 근육병증(metabolic myopathy)을 진단하는 데 중요하다. 근육 생검의 병리적 소견을 관찰하면서 면역조직 화학염색이나 웨스턴 브롯 분석(western blot analysis)을 통해 디스트로핀의 결핍 등을 확인하는 것이 진단에 중요하다.
또한 근육병증을 진단하는 데 환자의 근육의 손상으로 인해 증가하는 효소인 혈청의 크레아틴 키나아제(CK, creatine kinase)를 확인하여야 하며 그 상승 정도는 근육병의 종류에 따라 차이가 있을 수 있다. 뒤시엔느 근육퇴행위축이나 벡커 근육퇴행위축의 경우 혈청 크레아틴 키나아제가 매우 많이 증가하는데, 대개 뒤시엔느 형은 15,000~20,000U/L정도, 벡커 형은 5,000~7,000U/L정도까지 증가한다. 만일 크레아틴 키나아제가 정상이라면 뒤시엔느 형이나 벡커 형 근육퇴행위축은 아님이 확실하다. 또한 동반된 심근이나 호흡근의 침범을 확인하기 위해 심전도 검사나 심초음파, 폐기능 검사를 진행하기도 한다.
- 치료
현재까지 근디스트로피를 치료할 수 있는 특정한 방법은 없다. 프레드니손(prednisone)과 디플라자코트(deflazacort)가 근력과 호흡 기능을 조금 호전시킨다는 보고는 있지만, 해당 약제들의 뚜렷하지 않은 호전 효과와 프레드니손 같은 스테로이드의 경우 체중 증가, 저칼륨혈증, 고혈압, 혈당 상승, 골다공증, 백내장, 녹내장, 감염과 같은 여러 부작용을 고려하여 임상적으로 흔히 사용되고 있지는 않다. 그 외 결핍된 디스트로핀을 보충하기 위한 여러 유전자 교환 치료도 많이 연구되고 있으나 뚜렷하게 효과를 보인 예는 없다.
현재까지의 치료는 가능하면 오랜 기간 동안 보행이 유지되도록 척추와 팔다리의 변형을 막고 교정을 위해 보조기 착용 및 수술을 하는 것이며, 호흡 기능을 최대한 유지하도록 하는 것이 목표이다. 또한 유전성 질환임을 고려할 때 자녀에게 병이 유전되는 것을 막기 위한 유전 상담이 필요하다. 근육긴장 퇴행위축의 경우에도 근본적인 치료 방법은 없으나 근육긴장증을 감소시키기 위해 페니토인(phenytoin), 카바마제핀(carbamazepine), 바클로펜(baclofen), 멕시레틴(mexiletine) 등을 사용해 볼 수 있다.
- 경과/합병증
유형에 따라 소아부터 성인 초기에 시작되고, 나이가 들수록 더욱 진행되어 보행이 힘들어지면서 척추후만곡증, 호흡 곤란이 나타나며, 심근에 침범되어 대부분의 생활을 침상에 의존하는 경우도 발생하여 이에 따라 동반된 폐렴이나 패혈증 등으로 사망할 수 있다. 하지만 안면견갑상완 근육퇴행위축과 같이, 비교적 늦게 발병하고 진행이 느려 휠체어에 의존하게 되는 경우도 약 20% 정도 있다. 또한 유형에 따라 지능지수도 감소할 수 있으며, 호흡 근육이나 심근 침범으로 인한 호흡 부전 등으로 사망하게 되는 경우도 흔하다.
- 생활 가이드
가정이나 병원에서 근육병의 진행과 이에 따른 근골격계 변형 등에 맞추어 최대한 일상생활기능을 유지할 수 있도록 적절한 운동과 물리요법, 보조기 사용, 수술적 고정 등의 치료를 받도록 한다. 또한 백내장 등 시력 문제와 심전도 장애, 호흡 곤란 등의 문제를 해결하기 위해 백내장수술, 심박동조율기나 인공호흡기 등을 이용한 지지적 치료가 필요하다.
G71.1 / 근긴장 디스트로피[스타이너트](Dystrophia myotonica[Steinert])
근육긴장성 영양장애(Dystrophia myotonica)는 근육긴장성 이영양증 또는 근육긴장성 근육퇴행위축(Myotonic dystrophy)이라고 불리며 성인에게서 가장 흔한 형태의 유전성 근육 영양장애이다.
제 1형 근육긴장성 영양장애(DM1)는 스타이너트 병(Steinert disease)이라고도 하며, 상염색체 우성으로 유전된다. 평활근과 골격근뿐만 아니라 중추신경계, 심장, 눈, 내분비 기관에도 영향을 미친다. 질환의 발병 연령과 증상의 심각한 정도에 따라 세 가지로 나눌 수 있다.
＊경증형(Mild DM1): 백내장, 근육강직 |
제 1형 근육긴장성 영양장애는 DMPK 유전자의 이상으로 유발된다. 영향 받은 개인들은 CTG로 불리는 유전자의 부분의 복제 수가 증가되어있다. CTG 반복된 복제수가 증가될수록 질환은 더 중증을 가진다.
제 2형 근육긴장성 영양장애(DM2)는 릭커 증후군 (Ricker syndrome) 또는 근위성 근긴장 근육병증(Proximal myotonic myopathy: PROMM)이라고도 하며, 상염색체 우성으로 유전된다.
제 2형 근육긴장성 영양장애는 3번 염색체 장완에 위치한(3q) ZNF9 유전자의 이상으로 유발된다. 영향 받은 개인들은 이 유전자 부분의 복제 수가 증가되어 있다.
근육긴장성 영양장애 1형과 2형은 증상이 비슷하다. 그러나 2형이 1형보다 증상이 가벼운 편이고, 더 가변성이 있다. 2형은 몸통의 근육이 주로 약해지는 반면, 1형은 사지의 근육이 주로 약해진다.
근육긴장성 영양장애는 남녀에게 동일한 비율로 발생하며, 약 만 명당 1명꼴로 발생하는 것으로 알려져 있다. 전체 근육긴장성 영양장애 중 약 98%가 제 1형 근육긴장성 영양장애이고, 단지 2%정도만 제 2형 근육긴장성 영양장애이다.
제 1형 근육긴장성 영양장애의 유병률은 일본에서 1:100,000명, 아이슬란드에서 1:10,000의 범위를 가진다. 미국에서의 제 1형 근육긴장성 영양장애의 발병률은 약 1:8,000명으로 추정한다.
제 2형 근육긴장성 영양장애는 400명 이상의 환자들이 보고 되었다.
근육긴장성 영양장애는 전신의 여러 기관에 영향을 미치는 질환으로 유전자 변이에 의해 운동 근육의 위축과 긴장이 눈, 심장, 전신 근육에 나타난다. 근육긴장성이라는 말에서 알 수 있듯이 이 질환은 한 번 수축한 근육이 이완되는데 시간이 오래 걸린다. 예를 들어 일단 주먹을 쥐면 다시 손을 펴기까지 상당한 시간이 필요하다. 이 질환은 어느 나이에서나 발병할 수 있으나 대부분의 경우 20세 정도에 증상이 나타나기 시작해서 50세경에 뚜렷해진다. 영아기에 증상이 나타나는 경우는 매우 드물다.
[주요증상]
ㆍ심장 기능 저하
ㆍ정신 지체
ㆍ백내장
ㆍ인슐린 과다 분비
ㆍ호흡장애
ㆍ수면 과다
ㆍ연하 곤란
ㆍ탄수화물 대사 이상
ㆍ소화기계 장애
ㆍ마취에 대한 과민 반응
ㆍ고환 위축(Testicular atrophy)
제 1형 근육긴장성 영양장애의 초기에는 얼굴, 목, 손, 아래팔, 발의 근육이 약해진다. 백내장이 동반되는 경우가 있으며 인슐린의 과다 분비와 탄수화물 대사 이상에 의해 당뇨병이 나타나기도 한다.
* 경증형(Mild DM1)을 가진 개인들은 백내장, 경미한 근육긴장증과 당뇨병을 가진다. 수명은 보통 정상 범위다. *고전형(Classic DM1)인 경우에, 근육 약화, 위축과 근육긴장증, 백내장과 종종 심장 전도 이상을 가진다. 증상은 보통 20~40세 사이에 시작되나, 질병의 발병 연령은 때때로 아동기 또는 40세 이후에 발생하기도 한다. 근육이 약해지는 증상은 원위근육(Distal muscle)에서부터 시작되어 걸음걸이에 이상이 생기고, 얼굴 근육의 약화가 종종 초기 징후이다. 환자의 약 50% 정도는 휠체어를 필요로 한다. 평균 수명은 48~55세 범위다. * 영아기부터 증상을 보이는 경우는 매우 드물고, 만약 증상이 나타난다면 매우 심각하게 나타난다. 선천성 근육긴장성 영양장애(Congenital DM1)의 경우에 얼굴 근육을 포함해서 전신의 근육이 약해지며, 특히 호흡근이 약해져서 호흡곤란을 겪는다. |
얼굴에서는 눈꺼풀 근육 및 얼굴 근육들이 쇠약해지며, 목 근육이 위축되어 목이 앞으로 굽어진 형태(백조 목: Swan neck)를 나타내기도 한다. 인두 및 후두의 근육이 약해져서 목소리가 단조롭고 약하며 콧소리를 내고, 연하곤란(음식물을 삼키기가 어려움)과 함께 식도 확장이 생길 수 있다.
이런 아기들은 주로 조기에 사망하며, 생존한다고 할지라도 질병이 계속 진행되어 종종 정신 지체가 나타난다. 신생아 때 사망하지 않고 생존하는 경우 평균적으로 45세까지 생존한다고 한다.
제 2형 근육긴장성 영양장애의 증상은 제 1형과 비슷하지만 증상이 더 가볍고, 다양한 형태로 나타나며, 사지의 근육 약화가 심하지 않다.
제 1형 근육긴장성 영양장애는 19번 염색체에 위치(19q13.2-q13.3)하고 있는 DMPK (Dystrophia myotonica protein kinase) 유전자의 돌연변이로 생긴다. 영향 받은 개인들은 CTG로 불리는 유전자의 부분의 복제 수가 증가되어있다. CTG 반복된 복제수가 증가될수록 질환은 더 중증을 가진다. CTG 반복수는 다음세대로 전달될 때 증가할 수 있다. CTG의 복제 수가 더 증가되면, 증상은 더 심각해진다. 선천성(Congenital DM1)인 경우 거의 항상 어머니로부터의 비정상 DMPK 유전자가 아이에게로 유전된 결과이다.
제 2형 근육긴장성 영양장애는 3번 염색체의 장완(3q)에 있는 ZNF9 (Zinc finger 9) 유전자의 돌연변이로 생긴다. 영향 받은 개인들은 이 유전자 부분의 복제수가 증가되어 있다. 반복수는 다음세대로 전달될 때 증가될 수 있다. 복제 수가 더 증가되면, 질환의 증상은 더 심각해진다.
제 1형과 제 2형은 상염색체 우성 유전 형식을 가진다.
인간의 세포 핵 안에는 개인의 유전 정보를 가지고 있는 46개의 염색체가 있다. 이 46개의 염색체는 22쌍의 상염색체와 1쌍의 성염색체로 구성된다. 성염색체의 경우 남성은 X와 Y 염색체, 여성은 2개의 X 염색체로 이루어져 있으며, 각각의 염색체는 “p”라고 불리는 단완(short arm)과 “q”라고 불리는 장완(long arm)으로 구성되어 있다. 염색체는 여러 부분(띠 모양으로 되어 있어서 band라고 부른다)으로 되어 있으며 각각의 부분에는 번호가 매겨져 있다. 예를 들어 19번 염색체의 장완의 13.2와 13.3 부분 (염색대;band)사이에 위치한 유전자의 경우 19q13.2-q13.3라고 표기한다. Idiogram Album: Human copyright © 1994 David Adler |
특징적으로 나타나는 증상, 가족력, 분자생물학적 유전자검사, 근전도 검사 등 여러 정밀검사를 통해 진단할 수 있으며, 근육의 위축이 시작된 신체부위를 살펴보는 것 또한 중요하다.
환자에게 연하곤란이 나타나서 음식물을 삼키기가 어려운 경우라면 얼굴이나 목 근육의 약화 여부를 살펴봐야 하며, 호흡 장애를 보인다면 폐 기능 검사와 흉부 방사선 촬영을 통해 폐의 이상을 확인해야 한다.
심장 기능 저하로 심장 박동수의 변화가 나타날 수 있으므로 심전도의 정기적인 확인이 필요하다. 또한 백내장의 진행 여부를 알기 위해 세극등 현미경(Slit-lamp test)검사를 통해 수정체의 혼탁 여부를 확인해야 한다. 세극등 검사(Slit-lamp)란 현미경을 통해 눈의 내부 구조를 보는 것으로 환자는 턱과 이마를 기계에 붙이고 밝은 빛을 응시하고 있으면 된다. 이 검사를 통해서 백내장, 녹내장 및 각막의 이상을 발견할 수 있다.
당뇨병의 증상이 나타난 경우에는 혈액을 통해 혈당, 인슐린, 당 부하 검사(Glucose tolerance test) 등을 통해 인슐린의 과다 분비 여부를 확인할 수 있다.
질병의 확진을 위해 분자생물학적 유전자검사를 통해 어느 유전자의 변이로 근육긴장성 디스트로피가 나타났는지 확인할 수 있으며, 가족력이 있는 경우 양수 검사와 융모막생검을 통한 산전검사가 가능하다.
제 1형 근육긴장성 영양장애는 DMPK 유전자 내 CTG 반복수를 결정하기 위해 분자생물학적 유전자 검사로 진단되어진다. 정상 DMPK 유전자는 5~35개의 CTG 반복수를 포함한다. 35~49개의 CTG 반복수를 가진 개인들은 제 1형 근육긴장성 영양장애를 가지지 않지만, 질환을 가질 수 있는 CTG 거대 복제수의 아이를 가질 위험이 증가된다. 50개 이상 CTG 반복수를 가진다면, 제 1형 근육긴장성 영양장애의 증상과 연관되어진다.
제 2형 근육긴장성 영양장애도 ZNF9 유전자 부분의 반복된 복제수를 결정하기 위해 분자생물학적 유전자 검사로 진단되어진다. 반복 복제 수는 제 2형 근육긴장성 영양장애의 발병 연령과 연관되어 있지 않지만, 그 유전자가 다음 세대로 전달되어 감에 따라 증상은 더 심각하게 되는 것처럼 보인다.
근전도검사에서는 근육의 이완이 시작된 이후에도 계속해서 높은 주파수(high-frequency)의 방전이 증감하는 현상이 일어난다.
징적인 myotonia 증상을 보이며 근전도 검사에서 myotonia가 확인되는 환자.
(myotonia와 관련된 다양한 질환에 대한 특정한 유전자의 이상이 관찰되는 경우 포함)
*진단검사:유전학 검사,임상진단, 근전도검사
근육긴장성 영양장애와 관련된 근육의 쇠약을 치료할 수 있는 특별한 방법은 없으며, 경증의 근육긴장성 영양장애의 경우 치료가 필요 없는 경우도 있다. 다만 환자에게 나타나는 여러 가지 증상에 대한 치료나 심장과 폐의 기능을 보전하기 위한 약물 투여, 보조 기구를 이용한 치료를 시행한다.
근육 긴장성이 심한 경우 페니토인(Phenytoin)과 같은 항경련제를 투여하여 근 긴장성을 낮출 수 있다. 또한 근육의 기능을 유지하기 위해 다양한 능동, 수동적인 물리치료를 시행한다.
근육이 약해지는 증상이 심해져서 보행 장애가 생긴 경우, 지팡이 또는 발목이나 무릎을 지지할 수 있는 보조기구를 이용하여 환자가 서 있도록 도와줄 수 있지만, 질병이 계속 진행되어 걸을 수 없게 되면 휠체어가 필요하다.
심장과 호흡기계의 기능 저하는 생명을 위협하는 합병증을 초래할 수 있으므로 정기적으로 심전도와 흉부 방사선 검사를 해야 하며, 합병증의 조기 발견과 신속하고 적절한 치료를 위하여 심장 전문의의 관리가 필요하다.
유전상담이 환자와 가족에게 도움이 된다. 추가적으로 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있다.
이화여자대학교 의과대학 동대문병원 신경과 최병옥 교수 Update: 2007. 04
연세대학교의과대학 소아과학교실 이영목 교수 / 채현욱 교수 Update: 2008. 09
아주대병원 내분비대사내과 정 윤 석 교수 Update : 2010. 10.
『임상 신경학-II.각론』 이대희, 고려대학교 출판부, 2003
http://www.muscular-dystrophy.org/
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