M35.2 / 베체트 병(Behcet’s Disease)
베체트병은 만성적으로 전신의 여러 장기에 걸쳐 다양하게 나타나는 염증성 질환으로 구강 궤양, 외음부 궤양, 포도막염(주: 동공옆에 위치한 색소성 조직인 홍채, 수정체의 두께를 조정하는 모양체, 망막아래층의 맥락막의 3가지를 총칭하여 포도막이라 함) 등의 세 가지 주증후로 나타나는 비교적 희귀한 병이다. 그러나 이 외에도 다양한 임상 증상을 보여 피부에는 결절 홍반, 농포, 모낭염 등이 발생하며, 관절통, 근육통 등이 동반되기도 한다. 호전과 악화의 재발성 질병 양상이 특징인 질환으로 구강, 생식기 및 피부의 증상은 자연적으로 치유되기도 하지만 특별한 이유 없이 재발하기도 한다.
1937년 터키의 피부과 의사인 후루시 베체트(Hulusi Behcet)는 재발하는 구강궤양, 외음부궤양, 눈의 홍채염을 하나의 증후군으로 묶어서 처음으로 단일 질환으로 정의를 내리고, 바이러스를 원인으로 제시하였다. 따라서 그의 이름을 따라 베체트병으로 불리게 되었다.
베체트병의 발병이 흔한 곳은 지역적으로 매우 독특하다. 서구에서는 아주 희귀한 질환인 반면 이 질환을 가진 사람들은 대부분 중동과 아시아에 사는 사람, 즉 지중해와 동아시아의 고대 무역로인 실크로드 지방에 사는 사람들이다. 터키인들에게서 이 질병의 발생 빈도가 가장 높은데, 10만 명당 80명에서 370명의 비율로 발생한다고 한다. 일본, 한국, 중국, 이란, 사우디아라비아에서도 베체트병의 발병 빈도가 높은 편이다. 일본에서는 이 질환이 후천적으로 실명을 하게 되는 주요 원인 중 하나로 간주되기도 하였다.
이 질환은 주로 30~40세 사이에 발병한다. 일본, 한국 등에서는 남성에 비해 여성에서 이 질환의 발생빈도가 높지만 중동국가에서는 남성에게서의 발생 빈도가 더 높고, 특히 젊은 남성에서 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.
정확한 병인은 알려지지 않았으나, 유전적 소인, 면역이상, 감염 등 복합적인 요인으로 추측되어지고 있으며, 최근 자가염증질환 (autoinflammation)의 하나로도 분류되고 있다
베체트 병은 특징적으로 4가지 주증상이 나타난다.
ㆍ구강 궤양 ㆍ음부 궤양 ㆍ눈의 염증 ㆍ피부병변
이 주증상들은 동시에 혹은 몇 년에 걸쳐 다음과 같이 단계적으로 나타나기도 한다.
ㆍ관절염 증상ㆍ심혈관계 증상 ㆍ소화기계 증상 ㆍ신경계 증상
ㆍ호흡기계 증상 ㆍ비뇨기계 증상
- 가장 흔한 주 증상이다. 초기 증상으로 주로 아프타성 구내염이 나타난다.
- 아프타성 구내염 (Aphthous Stomatitis) : 통증이 있고 작고 둥근 모양으로 붉은색 경계가 뚜렷한 궤양이 나타나는 입안의 염증으로 자주 재발한다.
- 입술, 혀, 구강점막, 연구개, 경구개, 편도, 인후나 비강에까지 생길 수 있고 단독 또는 다수가 함께 생기기도 하며 크기는 2~10mm 정도이나 훨씬 깊고 클 수 있다.
- 통증이 심해 식사에 어려움을 주고 입에서 악취가 난다.
- 몇 주 안에 흉터 없이 치유가 되지만 자주 재발한다.
- 구내염은 베체트병의 몇 년 후에 나타날 다른 증상이 나타나기 전에 나타나는 선행 증상인 경우가 많다.
- 입안에 생기는 것과 비슷한 궤양이 생식기에 나타나는데 남성의 경우 음경과 고환에, 여성의 경우에는 외음부, 질, 자궁경부에 주로 생긴다.
- 통증이 있으며, 입안에 생기는 것보다는 깊고 크기가 크다.
- 펀치로 구멍을 뚫은 듯 경계가 명확하며, 수나 크기가 다양하고 동통을 동반하며 일반적으로 여성에서 궤양의 크기가 큰 편이다.
- 재발하지만 구강궤양보다는 빈도가 덜하다
- 후포도막염(Posterior uveitis) : 눈을 싸고 있는 외측 섬유성 막에 생긴 염증
- 홍채섬모체염(Iridocyclitis) : 눈으로 유입되는 빛의 양을 조절하는 홍채와 홍채를 열고 닫는 근육인 섬모체에 생긴 염증. 홍채염으로 통증이 생기고, 눈물이 나며 홍채 앞쪽에 고름(앞방축농, hypopyon)이 생긴다.
- 망막이 염증에 노출되면서 시야가 흐려지고, 광과민성(Photophobia)이 생기며, 맥락망막염(Chorioretinitis)이 생긴다.
- 눈의 염증은 치유 되지만, 반복된 염증으로 시력이 감소하거나 여러 해 동안 반복되면 완전히 실명할 수 있다.
- 종종 눈에 나타나는 이상 증상들이 베체트병의 첫 증상으로 나타나기도 하지만, 베체트병이 시작한 지 대개 3년 이내에 나타난다. 을 얻은 후 몇 년이 지난 뒤에 나타나는 경우도 있다.
- 특징적 병변보다는 다양하게 나타나며, 결절홍반, 다형홍반모양 발진, 여드름모양 농포진, 절종양, 고름피부증, 혈전정맥염 등이 나타난다.
- 결절홍반(Erythema nodosum)과 비슷한 피부 증상 : 주로 여성들의 다리 앞쪽에 붉고 부드러운 염증성 결절이 생긴다. 저절로 없어지지만 피부색 변화와 함께 흐린 흉터를 남길 수 있다.
- 남자 환자들은 여드름모양 발진과 모낭에 염증이 생긴다.
- 피부 이상초과민 양성 : 피부가 가시에 찔리거나 주사를 맞으면 약 1-2일 후 그 자리가 빨갛게 되고 곪기까지 할 수 있다. 이 현상은 나타나면 진단에 도움이 되나 질병특유하지는 않다.
- 베체트병 환자의 50%가 여러 관절에서 통증(Arthralgia)과 부종이 생긴다고 한다.
- 관절통은 다른 증상이 나타나기 전이나 후 또는 동시에 언제든지 생길 수 있다.
- 통증은 중등도에서 아주 심한 정도로 다양하며 주로 무릎, 손목, 팔꿈치, 발꿈치 관절에 생기는 경우가 많고 만성적으로 지속될 수 있다.
- 통증이 생긴 관절에 손상이 남는 경우는 거의 없다.
- 환자의 약 5~10%에서 보이며 심각한 증상 중의 하나이다.
- 처음 베체트병 발병 때 나타날 수 도 있고 병이 진행된 뒤에 나타날 수도 있다.
- 수막뇌염과 수막염이 반복해서 생기면서 신경계 손상이 생길 수 있다.
- 소뇌조화운동불능증(Cerebellar ataxia), 거짓연수마비(Pseudobulbar palsy), 경련이 나타나기도 한다.
- 동맥, 정맥 모두 혈관에 염증이 생기기도 한다.
- 약 1/3의 환자에서 다리의 혈전성 정맥염이 나타난다.
- 혈전이 떨어져 혈행을 타고 순환하다가 혈관을 막는 색전증(Embolus)의 위험이 높아지며, 동맥의 벽이 늘어나거나 늘어난 동맥벽이 주머니를 만드는 동맥류가 생기기도 하고, 이런 늘어난 혈관과 주머니가 혈관을 막기도 한다.
- 드물게 혈전이 폐혈관을 막는 폐색전증이 생길 수도 있고 흉통, 기침, 호흡곤란, 객혈을 보인다.
- 남성의 경우 5%의 환자에서 부고환염이 특징적으로 나타난다.
- 베체트병이 소화기 계통을 침범하면 메스꺼움, 구토, 복통, 복부 팽만, 설사 등의 증상들이 나타날 수 있다.
- 흔히 침범되는 부위가 회장 말단부, 회맹부, 맹장 부위로 충수 돌기염과 감별 진단이 어려운 경우가 있다.
원인은 정확히 밝혀져 있지 않으나 여러 가지 원인이 복합적으로 관여할 것으로 알려져 있다. 이들 요인으로는 유전적인 측면, 미생물 감염 관련설, 자가면역설, 혈관내피 세포 손상에 의한 측면 등을 들 수 있으며, 최근 자가염증설도 제기되고 있다.
유전적인 측면은 질병의 호발 지역이 지중해 연안, 극동아시아 등으로 비교적 국한되어 있다는 사실에 의해 HLA 항원 중 HLA-B51이 환자에서 높은 비율로 나타남이 알려졌다. 그러나 이 유전자 연관성은 20% 정도이다. 최근 전체 게놈 분석에서 HLA 이외 부분의 16개 다른 유전자 변이가 확인되었다.
다른 원인으로 바이러스 감염이 밀접한 관계가 있다고 알려져 있으며 근래에는 단순포진바이러스(Herpes simplex virus, HSV)의 DNA를 환자의 타액, 외음부 궤양조직, 장 궤양조직 등에서 검출하였고 HSV를 마우스에 접종하여 베체트병 유사 증상을 유도하기도 하였다. 연쇄구균에 대한 지연과민반응과 이로 인해 유도된 열충격단백에 의한 면역이상으로 유발된 것으로 주장되기도 한다. 환자의 혈청에서 1형 T세포 싸이토카인과 세포가 증가되어 있으며 자가항체 또는 면역글로불린 형성이 증가되어 있는 등 T세포 및 B세포 이상설도 제시 되었다.
상 양상이 다양하고 진단적 가치가 있는 검사가 없어 진단에 어려움이 많다. 따라서 전형적인 임상증상들과 상세한 병력을 근거로 하여 이미 알려진 국제적 진단기준에 의해 정해진다. 그리고 피부과, 안과, 이비인후과, 내과 등 연관 전문의의 포괄적 접근이 필요하다.
진단기준으로는 여러 가지가 있으나 실제 임상 적용에서 널리 쓰이는 것으로는 1987년 일본의 베체트병 연구위원회(Behcet's Syndrome Research Committee)에서 제시한 기준과, 1990년 국제 베체트병 연구회(ISGBD)에서 제시한 기준이다.
이 중 이상초과민검사(pathergy test, needle puncture test)의 양성반응(0.1ml 식염수를 피부에 주사하거나 소독된 바늘을 찌른 후 그 부위에 24시간 이내에 농포가 형성된다, cutaneous hypersensitivity)은 질병특유(疾病特有, pathognomonic) 하지는 않지만 진단에 중요한 지표(indicator)이다. 국내 환자의 양성 반응 비율은 15.4%로 이는 일본의 43.8%에 비해 낮게 나타난다.
★ 일본 베체트병 연구위원회의 베체트병 진단기준 (1987년)
주 증상
ㆍ구강 점막의 반복적인 아프타 구내염
ㆍ피부 병변
ㆍ결절 홍반
ㆍ피하 지방 혈전 정맥염(subcutaneous thrombophlebitis)
ㆍ모낭염, 여드름모양 병변
ㆍ피부 이상 과민반응(cutaneous hypersensitivity)
ㆍ안 증상
ㆍ홍채섬모체염(Iridocyclitis)
ㆍ맥락망막염, 포도막염(Chorioretinitis, retino-uveitis)
ㆍ맥락망막염 또는 포도막염 명백한 병력
ㆍ외음부 궤양
부증상
ㆍ변형과 강직증(ankylosis)이 없는 관절염
ㆍ회맹장의 궤양이 특징적인 소화기 궤양
ㆍ부고환염
ㆍ혈관계 병변
ㆍ중추 신경계 증상
진단
ㆍ완전형4가지 주 증상이 모두 있는 경우
ㆍ불완전형3가지 주 증상이 있거나 또는 2가지 주 증상 + 2가지 부 증상
ㆍ또는 전형적인 안 증상 + 1가지 주 증상 + 2가지 부 증상이 있는 경우
ㆍ용의형2가지 주 증상이 있거나 또는 1가지 주 증상 + 2가지 부 증상이 있는 경우
★ 국제 베체트병 연구회의 베체트병 국제진단기준 (1990년)
ㆍ재발성 구강 궤양
ㆍ소아프타성, 대아프타성, 또는 포진성 궤양을 의사가 관찰하거나 또는 환자가 신빙성 있게 보고하는 경우
ㆍ12개월 사이 최소 3번 이상 재발하는 경우
ㆍ위 구강 궤양이 있고 다음의 증상 중 2가지 이상을 보일 때
ㆍ재발성 외음부 궤양재발하는 외음부 궤양 또는 반흔, 특히 남성의 경우
ㆍ의사가 관찰하거나 또는 환자가 신빙성 있게 보고하는 경우
ㆍ안 병변
ㄱ. 전포도막염
ㄴ. 후포도막염
ㄷ. 세극등 검사시 유리체에 세포가 발견될 때
또는
ㄹ. 안과의사가 관찰한 망막 혈관염
ㆍ피부 병변
ㄱ. 결절 홍반- 의사가 관찰하거나 또는 환자가 신빙성 있게 보고하는 경우
ㄴ. 거짓 모낭염
ㄷ. 구진농포성 병변
또는
ㄹ. 여드름양 병변 코르티코스테로이드제 치료를 받지 않는 사춘기 이후의 환자로 의사가 관찰하여 베체트병에 부합하는 경우
ㆍ피부 이상초과민 양성 20-22 게이지의 소독된 바늘로 비스듬히5mm 깊이로 혈관이 없는 피부를 긁고 48시간 후 의사가 판독하여 크기가 2mm 이상의 홍반성 구진이 관찰될
ㆍ재발성 구강 궤양 외 다음의 증상 중 2개를 만족하는 경우
- 외음부 궤양
- 눈의 증상
- 피부 증상
- 이상과민반응 검사의 양성 반응
*진단검사: 임상진단
시간이 지남에 따라 베체트병은 대부분의 환자에서 완치된다. 젊거나 남자인 환자들은 나이가 많거나 여자인 환자에 비해 눈, 혈관계, 신경계 침범이 많아 질병이 심한 경향이 있다. 과거에 비해 최근에는 눈 증상이 있는 환자의 15% 미만에서 실명이 나타난다.
치료는 주로 증상, 나이 성별에 따라 개인별로 맞춤형으로 하게 된다. 그러므로 베체트병의 치료는 증상의 완화를 목표로 하는 대증 요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위한 지지 요법을 사용한다.
그동안 치료제로 시도되어 온 약제들로는 콜히친(Cholchicine), 펜톡시필린(Pentoxifylline), 답손(Dapsone), 타그로리무스(Tacrolimus), 국소 또는 병변 내 스테로이드 등이 있으며, 심한 경우에는 탈리도마이드(Thalidomide), 저용량의 메토트렉세이트(Methotrexate), 프레드니손(Prednisone), 인터페론 알파(Interferon-a), 아자치오프린(Azathioprine), 시클로포스파미드(Cyclophosphamide), 사이클로스포린 (Cyclosporine), Infliximab, 면역글로불린 정맥주사 등이 시도되기도 한다. 최근 개발 중인 다양한 생물학적 제제 (Biologics)들도 치료제로서 다양한 시도가 이뤄지고 있다.
아주대학교병원 피부과 이은소 교수 Update : 2007.04, 2008.7
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