잡Job동사니

다발성 경화증은 뇌, 척수, 그리고 시신경을 포함하는 중추신경계에 발생하는 만성 신경면역계 질환(Chronic neuroimmunologic disorder)이다. 이 질환의 기전은 정확하게 알려지지는 않았지만 신경을 둘러싸고 있는 수초가 손상되어 뇌로부터 신체의 여러 부분으로 신경전도 전달이 방해되어 다양한 증상이 나타나는 것으로 추정된다.

● 중추신경계
중추신경계는 회색질(Gray matter)과 백색질(White matter)로 이루어져 있으며,
→ 회색질은 주로 신경세포로 이루어져 있고,
→ 백색질은 신경세포를 연결시켜주는 섬유로 이루어져 있다.
신경세포끼리 연결하는 섬유는 축삭(Axon)과 수초(Myelin sheath)로 구성된다.

● 수초(Myelin sheath)
신경세포(그림1 참조)를 이루는 구성조직의 하나이다. 수초는 각 신경을 둘러싸고 있으며, 전기적 전달에 대해 절연체 역할을 하여 전기적 신호인 신경전달이 빠르게 이루어지도록 해준다. 또한 각 수초 사이사이에는 잘록하게 들어간 부분이 있는데 이를 랑비에결절(Ranvier`s node)이라고 하며, 이 결절 사이를 신경 전도가 점프하여 비약적으로 빠르게 전달된다. (♠ 그림1)

염증으로 인해 신경 수초에 상처가 생겨 신경 전도에 방해를 받아 다양한 증상이 나타난다. 신경 수초의 상처는 다양한 부분에서 발생하고, 질병의 경과 정도도 느린 것에서 아주 빠른 것까지 매우 다양하며, 증상의 중증도도 개인마다 다를 수 있다. 또한 재발되기도 하며, 일정 기간 증상이 완화되거나 안정화될 수도 있다.

최근에, 수초이외에도, 엑손(axon)도 신경면역계 공격에 의해 영향을 받는다고 알려졌다. 신경세포의 손상은 비가역적이므로 임상의들은 조기 진단과 치료를 권고한다.

1998년, 미국에서 10,060명의 새로 진단되거나, 가능성이 많은 다발성경화증으로 의심되었으며, 이환율은 278,000으로 증가하였다. 일부 연구자들은 2008년에 315,300명으로 증가할 것이라고 예측한다. 남성보다는 여성에게 두 배 정도 많이 나타나며, 어느 나이에서나 나타날 수 있지만, 20∼50세에 진단이 내려지는 경우가 많다.

오늘날 전 세계의 다발성 경화증 환자는 약 2,500,000명이 넘을 것으로 추정된다. 우리나라를 비롯한 동양에서는 발병빈도가 낮을 뿐 아니라 그 임상적 양상이 서양과 다르다. 발병 당시 시신경의 침범이 많고 시신경과 척수의 침범을 보이는 환자가 서양에 비해 많다.

아시아계-미국인 또는 아프리카-미국인보다 코카서스(Caucasian) 미국인에게서 더 흔하다. 일부 인종사회에서(이뉴잇, 반투스탄, 아메리칸 인디언), 다발성 경화증은 드물거나 없다. 이것은 이 질환이 유전과 연관되어있다고 알려준다. 다발성 경화증은 온대성 기후에서 종종 더 많이 일어나는 것처럼 보인다.

다발성 경화증의 질병 경과과정은 예측하기가 어렵고, 증상은 개개인에 따라 매우 다양하게 나타난다.

지난 10년간, 임상 연구자들은 몇 개의 종류로 다발성 경화증을 구분했다. 이 타입들은 원래 실험적 계획으로 이용하기 위한 목적이었지만, 종종 치료 선택의 가이드로 이용되어진다.

▶ 다발성 경화증의 유형

재발 완화형 다발성 경화증 (Relapsing Remitting MS: RRMS) ㆍ증상이 악화(재발기)되고 완화(완화기)되는 현상이 반복적으로 나타나며, 재발하는 시기는 예측하기가 어렵다. ㆍ재발하는 동안 기존에 나타났던 증상들이 악화될 수 있고, 새로운 증상이 나타날 수도 있다. 그러나 완화되는 동안은 증상이 완전히 또는 부분적으로 사라진다. ㆍ이와 같이 재발기와 완화기는 뚜렷하게 구분되며, 계단식으로 진행된다. ㆍ다발성 경화증의 초기 진단의 약 70~75%가 이후에 재발완화 다발성경화증으로 분류되어진다. [임상적 경과 과정]

2차 진행형 다발성 경화증 (Secondary-Progressive MS: SPMS) ㆍ처음에는 재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)으로 시작되어 2차 진행형 다발성 경화증(SPMS)으로 진행된다. ㆍ재발되는 시기, 증상이 경감되는 시기, 안정되는 시기가 나타나며, 질병이 진행됨에 따라 신경기능도 점차적으로 상실하게 된다. ㆍ처음에 재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)으로 진단을 받은 환자 중, 10세 이전에 2차 진행형 다발성 경화증(SPMS)으로 진행되는 경우가 약 50%이상이고, 90% 정도가 25세 이전에 이 질환으로 진행된다. [임상적 경과 과정]

원발성 진행형 다발성 경화증 (Primary Progressive MS: PPMS) ㆍ다발성 경화증 환자의 약 15%에게서 나타나며, 느리게 발현되고 서서히 악화된다. ㆍ완화기와 재발기는 뚜렷하게 구분되지 않으며, 진행 속도는 차이가 있으나 시간이 흐르면서 점차적으로 기능을 상실하게 된다. [임상적 경과 과정]

진행성 재발형 다발성 경화증 (Progressive-Relapsing MS: PRMS) ㆍ다발성 경화증 환자의 약 6-10%에게서 나타나며, 꾸준하게 진행된다. ㆍ갑작스러운 재발이 일어난 후 완전히 회복되거나 부분적으로 회복될 수 있다. ㆍ재발 완화형 다발성 경화증(RRMS)과는 달리 재발기와 재발기 사이에도 질병이 진행된다. [임상적 경과 과정]

부위 별로 나타나는 증상을 살펴보면 다음과 같다.

● 눈
ㆍ시신경염
ㆍ눈에 불수의적인 리듬감 있는 움직임을 보이는 안구진탕증(Nystagmus)
ㆍ시야가 혼탁해 지며, 드물기는 하지만 시력을 잃게 되는 경우도 있음
ㆍ한 개의 사물이 둘로 보이거나 그림자가 생겨 이중으로 보이는 복시(Diplopia)

● 감각 및 운동마비
→ 감각계 증상
ㆍ무감각증
ㆍ얼얼한 느낌
ㆍ화끈거림
ㆍ바늘로 찌르는 듯한 느낌
ㆍ레르미테 증상(Lhermittes syndrome): 턱을 가슴에 갖다댈 때 등 아래로 치는 이상감각
→ 운동장애 증상
ㆍ편마비
ㆍ양측 하지마비
ㆍ사지마비
ㆍ균형감각의 소실
ㆍ불안정한 보행
ㆍ현기증
ㆍ진전(떨림: Tremor)

● 언어
ㆍ말하는 속도가 느림
ㆍ말더듬기

●방광 & 장
→ 방광
ㆍ빈뇨(잦은 소변)
ㆍ절박뇨 또는 절박요실금(urge incontinence)
ㆍ잔뇨감(소변을 방금 보았음에도 불구하고 또 소변을 보고 싶은 느낌이 드는 것) → 장
ㆍ변비
ㆍ대변을 참지 못하는 대변실금

● 인지 & 감정
ㆍ기억력 장애
ㆍ우울증
ㆍ단기 기억의 소실
ㆍ집중력, 이해력, 판단력의 소실
ㆍ질환이 진행이 되면 인지장애(Cognitive dysfunction)가 나타난다.

● 기타
ㆍ우토프 징후(Uhthoff`s sign)1) : 체온이 높게 올라갈 경우에 저림(Numbness), 쇠약(Weakness), 시력 손상 등의 증상이 일시적으로 나타나며, 이러한 현상은 뜨거운 물로 목욕을 하거나 운동 후, 열이 난 후 발생할 수 있다.
ㆍ연하곤란(Dysphagia): 음식이나 침을 삼키기가 힘들다.

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1) http://cancerweb.ncl.ac.uk/cgi-bin/omd?query=Uhthoff%27s+sign&action=Search+OMD
※ 시신경염, 레르미테 증상(등의 이상 감각), 특정한 복시, 우토프 징후(Uhthoff`s sign: 체온 상승과 함께 나타나는 신경 증상) 등의 증상이 있을 때에는 다발성 경화증을 의심해야 한다.

자가면역, 유전적 요인, 바이러스 감염, 환경적 요소 등으로 인해 수초에 이상(탈수초화: Demyelination)이 생기는 것으로 알려져 있지만 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 발병기전을 설명하는 하나의 가설로 “분자모방설(Molecular mimicry)”이 있다.

분자모방설(Molecular mimicry)에 의하면 신체가 바이러스에 감염되면 면역 체계는 바이러스를 인식하고 공격한다. 그런데 우연히도 바이러스 일부분이 수초의 구성 분자와 모양이 비슷하여 정상 면역 체계가 수초를 바이러스로 인식하고 이를 파괴시키는 자가 면역 반응이 나타나 수초가 파괴될 것이라는 가설이 분자모방설이다. 이러한 수초 파괴 기전에는 유전적 소인도 영향을 미칠 것으로 추측하고 있다. 연구자들은 정상 면역 세포에 유해성이 없이 자가 면역 공격을 완화하는 면역 치료에 노력을 기울이고 있다.

탈수초화(말이집탈락: Demyelination)는 절연체 역할을 하는 수초가 소실된 것을 말하는 것이다. 신경 말단에서 수초가 소실되면 적절한 기능을 수행할 수 없고, 소실된 곳에 흉터가 형성(반흔형성: Scarring)되거나 “경화증(굳음증: Sclerosis)”이 나타나게 된다. “다발성 경화증(Multiple sclerosis)”이란 명칭은 이러한 상처 부위의 특징으로부터 유래되었다.

탈수초화가 되면 신경 자극이 신경을 따라 전달되는 속도가 정상보다 느려지게 되며, 상처가 회복되어 수초가 다시 형성된다고 할지라도 신경 말단의 반응 시간은 여전히 느리다.

하나 또는 그 이상의 다른 바이러스가 다발성 경화증의 병을 진행시키는 유발인자로 중요한 역할을 담당한다고 믿는 학자들도 있다. 예를 들어, 이 질환을 가진 사람의 혈청과 뇌척수액으로 한 실험실 연구에서, 특정 바이러스(단순 헤르페스; Herpes simplex, 홍역; Measles, 수두; Chickenpox[varicella], 엡스타인바(Epstein-Barr), 인플루엔자-C; influenza-C, 풍진; Rubella) 등에 대항하는 항체의 수가 증가되었음을 증명했다. 그러나 어떤 특정한 바이러스도 다발성 경화증을 가진 개인 사이에서 일관성 있게 격리되지 않았다.

다른 연구자들은 흔한 박테리아가 다발성 경화증의 발달에 기여할 수 있다고 제안한다. 한 연구에서, 다발성 경화증을 가진 37명의 뇌척수액(재발 완화형 또는 진행형)에서 보행성폐염(폐렴클라미디아; Chlamydia pneumoniae)을 유발하는 박테리아가 보였다. 대조적으로 연구의 대조군에서는(다발성 경화증이 아닌 다른 신경학적 질환을 가진 개인들) 박테리아가 오직 사례의 일부분에서 나타났고, 극히 소수의 대조군은 미생물에 대항한 항체가 발달되었다. 연구자들은 추가적인 연구는 박테리아가 실제적으로 특정한 감수성을 가진 개인에서 병의 발생을 유발하는 인자인지, 이 질병이 폐렴클라미디아 감염으로 더 질병에 걸리기 쉬운 경향이 있는 것인지 결정하는 것이 필요하다고 경고했다.

다발성 경화증을 가진 환자에게서 몇 개의 유전자의 상호작용에 의해 결정되어지는 질환의 유전적 감수성이 있다고 알려져 있다(Polygenic inheritance). 더불어 다른 유전적 이상 또는 기전이 병의 감수성의 결과로 작용할 것이다(Heterogeneity). 연구자들은 몇 개의 다른 유전자가 다발성 경화증과 연관되어 있을 것이라고 관련시키는데, 이것은 밀접하게 연관된 유전자(주조직적합체; MHC)를 포함한다. 연구자들은 특정 유전적으로 결정된 조직적합성 항원의 존재가 다발성 경화증을 가진 개인의 소인에 중요한 역할을 할 것이라 제안한다.

* Polygenic(다유전자) 약간의 부가적인 기능을 갖는 서로 다른 유전자자리의 많은 유전자들에 의해서 결정되는 유전현상.

* Heterogeneity(이질성) 두 개 이상의 서로 다른 유전자에서의 돌연변이에 의해 동일한 표현형을 나타내는 현상(대한의학유전학회. 임상유전학7판. e_public. 2008).

2001년 2월에 발표된(New England Journal of Medicine) 예방접종(Vaccination)과 다발성 경화증 사이의 연관성에 논문에서 어떤 관련 증거가 발견되지는 않았다.

일반적으로 증상의 악화와 완화 상태가 반복되면서 중추신경계에 2개 이상의 산재된 병소를 보이는 임상 증상 및 진찰 소견을 근거로 다양한 진단 검사를 통해 진단을 내릴 수 있다.

다발성 경화증의 진단에 주로 이용되는 검사는 자기공명영상(MRI), 뇌척수액 검사, 유발전위검사(Evoked potential)가 있다.

● 자기공명영상(MRI)
ㆍ최근에 가장 가치 있는 검사로 여겨지는 것으로, 손상부위의 크기, 양, 분포를 보여줄 뿐만 아니라 병력을 알아 본 후 얻은 보충 근거와 신경학적 검사와 함께 다발성 경확증이라는 확진을 내리는데 아주 중요한 역할을 한다.
ㆍ뇌 자기공명영상(brain MRI) :
㉠ 다발성 경화증으로 확진된 서양 환자의 약 90%에서 다발성 백질 병소가 보인다.
㉡ 시신경과 척수만 침범하는 다발성 경화증의 경우 동양인에게 주로 많으며 우리나라 사람들에게는 30-60%를 차지하는 형태로 뇌 자기공명영상결과는 정상으로 나올 수 있다. 그러나 척수자기공명영상 결과를 보면 척수 병변을 관찰 할 수 있으므로 동양인에서도 자기공명영상이 다발성 경화증의 진단에 유용하다.

● 뇌척수액 검사
요추천자를 통해 뇌척수액 검사를 한다.
ㆍ요추천자: 국소마취를 한 뒤, 허리의 척추 부분에 주사바늘을 삽입해서 뇌척수액을 추출하는 방법이다.
ㆍ검사 후 발생할 수 있는 두통을 예방하기 위하여 6-8시간 정도 평평하게 누워서 절대안정을 취해야 하며 머리를 높이지 않아야 한다. 그리고 수분섭취를 충분히 하는 것이 좋다.
ㆍ검사 후 검사부위에 통증이 심해지는지, 출혈이 생기는지, 소변보는데 문제가 없는지 등에 대해 세심히 살펴봐야 하고, 만약 이러한 문제가 생기면 즉시 의사에게 보고하여 진찰을 받아야 한다.
ㆍ발병 초기나 급성기에 있는 다발성 경화증 환자의 3분의 1에서 단핵구가증가되어 있으며, 특히 면역글로불린 G(Immunoglobuline G)가 상승되어 있음을 알 수 있다. 그러나 약 10%의 환자들은 뇌척수액에서 이상 증상을 찾을 수 없으므로 다른 검사 결과와 비교해야 하며 확진 검사로 이용할 수 없다.
ㆍ 다발성 경화증 환자의 약 40%에서 뇌척수액에서 단백질이 증가하며, 면역글로불린 G에 이상이 있을 경우 뇌척수액 단백질의 양과 비교하여 분석해야 한다.

● 시각ㆍ청각ㆍ체성감각 유발 전위검사
ㆍ신경 자극이 신경을 따라 전송되는 속도를 측정하는 것으로 작은 전극봉을 머리에 두고 시각·청각· 지각 자극에 따라 반응하는 뇌파를 측정하는 것이다.
ㆍ시각·청각·지각 중 가장 유용한 것은 시각유발전위검사(Visual Evoked Potentials: VEP)지만 요즘에는 자기공명영상을 주로 사용하므로 이러한 검사를 하는 횟수가 줄어들고 있는 추세이다.
ㆍ다발성 경화증에서 시각유발전위검사를 하면 주로 신경 자극 전송 속도가 떨어져 있는 것을 발견할 수 있지만 신경근육계 질환 중 다발성 경화증에서만 떨어져 있는 것이 아니므로 다른 검사 결과와 임상 양상을 비교해야 한다.

비록 다발성 경화증의 예방 또는 치료법이 알려지지 않았지만, 여러 가지 약제를 사용하여 증상을 경감시킬 수 있다.

현재 많이 사용되는 다발 경화증의 약제로는 스테로이드와 베타 인터페론이 있다. 재발되었을 경우에는 급성기 증상을 호전시키기 위해서 다량의 스테로이드를 정맥내로 투여한다.

* 베타세론(Betaseron(Interferon beta-1b)
움직일 수 있는 다발 경화증 환자에게 주로 사용되며, 증상이 재발하는 빈도를 감소시킨다. 이 약물은 이틀에 한번씩 피하주사 한다. 부작용으로 독감과 유사한 증상, 두통, 주사부위의 이상 반응 등이 나타난다.
최근에는 다발성 경화증 진단에 자기공명영상을 이용하면서 가능한 한 빨리 다발성 경화증을 초기에 진단할 수 있고, 진단이 되자마자 베타 인터페론이 투여되어야 한다는 주장이 우세하다. 한편 우리나라에서 흔하게 나타나는 시신경과 척수만을 침범한 형태의 다발성 경화증에서는 베타 인터페론의 효과가 아직 완전히 입증되지는 않았으나 일본의 연구에서는 효과가 있었다.

다발 경화증에서 나타나는 통증에 일반적인 진통제는 효과가 없다. 다발경화증의 통증은 두 가지로 나뉘는데 연축성(Spasmodic) 통증과 신경성(Neurogenic) 통증이 있다. 바클로펜(Baclofen) 등의 항연축제는 연축성 통증을 치료하는데 사용되며, 신경성 통증은 주로 테그레톨(Tegretolⓡ)이나 딜란틴(Dilantin)과 같은 항경련제와 다이아제팜(Diazepamⓡ)과 같은 항불안제로 치료한다.

물리 치료 또는 운동 프로그램(특히 수중 치료)들은 대부분의 환자에게서 유용하다.

나탈리주마브(Natalizumab; 타사브리Tysabri)는 2004년 11월 임상의 재발 빈도수를 줄이는 재발 형식의 다발성 경화증의 치료제로써 FDA에 의해 승인 받았다. 그러나 이 약은 합병증으로 생산이 중단되었다가 2006년 2월, FDA가 티사브리의 임상시험 재개를 허락하였고, 2006년 6월 FDA는 특별한 제한을 가지고 티사브리 재개 판매 신청서를 승인했다.

아보넥스(Avonex)는 다발성 경화증의 재발 완화형의 치료로 승인 받았고, 발병의 빈도를 줄일 것이다. 아보넥스는 바이러스 감염에 대항하여 효과적인 자연적으로 발생하는 단백질(인터페론 베타 1-a)의 유전적으로 재조합된 형태이다. 이것은 주단위로 주입하지만, 감기 증상과 같은 잠재적인 부작용을 가지고 있다.

레비프(Rebif) 또는 재조합 형 베타 인터페론은 인터페론 베타 1-a 이다. 이것은 재발 완화형 다발성 경화증의 치료제로 승인 받았다.

희귀 의약품 코팍손(COPAXONE; 글라티아머아세테이트 주입 Glatiramer acetate)은 합성 폴리펩타이드로, 재발 완화형 다발성 경화증의 치료제이다. 코팍손은 비 인터페론, 비 스테로이드 의약품으로, 이런 환자들에게서 공격 빈도를 감소시킨다. 매일 피하주사로 전달한다.

희귀 의약품 미톡산트론(Mitoxantrone; 노반트론)은 FDA에 의해 진행 또는 만성 다발성 경화증 여러 형태의 치료로 승인 받았다. 노바트론은 특정 타입의 암을 치료하기 위해 이전에 승인되었다. 다발성 경화증 임상시험에서, 이것은 재발 증상발현의 수를 감소시키는 것을 도왔고, 환자가 그들의 이동성을 더 오래 유지시키는 것을 도왔다. 이것은 항암제가 다발성 경화증의 치료로 승인 받은 첫 번째 사례이다.

노바트론으로 치료를 받은 일부 환자에서 매우 심각할 수 있는 심장 문제가 발생될 수도 있다. 심장병의 위험률은 용량이 축적될수록 증가하기 때문에 노바트론을 복용중인 환자들은 자세하게 관찰되어야 한다.

다양한 의료전문가(예: 신경과 전문의, 비뇨기과 전문의, 전신과 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 언어치료사, 영양사 등)로부터 치료, 증상에 대처하는 방법, 감정 조절에 대한 조언을 구할 수 있다.

ㆍ경희대학교병원 신경과 윤성상 교수
ㆍ연세대학교 의과대학 소아과학교실 이영목 교수 날짜: 2008. 08.
ㆍ아주대병원 내분비대사내과 정 윤 석 교수 Update : 2010. 10.

『임상 신경학-II.각론』 이대희, 고려대학교 출판부, 2003
『희귀 난치성질환』 보건복지부, 한국성인병예방협회
『알기쉬운 의학용어풀이집』 서울의대 교수 지제근, 고려의학 출판 2004년
2007 National Organization for Rare Disorders, Inc.
대한의학유전학회. 임상유전학7판. e_public. 2008

http://www.rarediseases.org

http://www.msif.org/en/

http://www.nationalmssociety.org/

http://www.mult-sclerosis.org/whatisms.html

http://cancerweb.ncl.ac.uk

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=126200

근위축성 측삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis: ALS)은 운동 신경원에 발생하는 질환으로 1869년 프랑스의 의사 장마르틴 샤콧(Jean-Martin Chartcot)에 의해 최초로 보고되었다. 이후 1939년 미국의 유명한 야구 선수인 루게릭(Lou Gehrig)이 이 질환을 앓게 되면서 일반 사람들에게 알려졌으며, 이때부터 루게릭병(Lou Gehrig`s disease)이라고도 불리게 되었다. 그리고 이 질환을 앓고 있는 또 다른 유명인으로 블랙홀로 잘 알려진 천재 우주물리학자 스티븐 호킹(Stephen Hawking)이 있다.

이 질환은 뇌의 신경세포, 특히 운동 신경원의 퇴행이 진행되어 뇌의 신경이 완전히 파괴되면서 나타난다. 뇌의 신경 세포뿐 아니라, 뇌간과 척수의 신경체계와 전신에 분포한 수의근을 담당하는 신경세포에도 영향을 미친다. 따라서 근육들이 운동신경의 자극을 받지 못하므로 근육이 쇠약해지고, 자발적인 움직임을 조절하는 능력을 상실하게 된다. 또한 가슴과 횡격막 근육을 조절하는 능력을 상실하기 때문에 결국 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하며, 이로 인해 인공호흡기의 도움 없이 혼자서 숨쉬기가 어렵게 된다.

감각신경, 자율신경 등은 거의 침범되지 않으므로 감각이상이나 자율신경 장애는 거의 나타나지 않는다.

근위축성 측삭경화증은 미국에서 약 30,000명의 환자가 있는 희귀 질환이다. 증상이 발병하는 평균 나이는 55세이지만, 성인 어떤 나이에서도 발병이 시작될 수 있다. 즉, 40세 이전에 발병하는 경우는 드물고 대부분 40∼70세에 발병한다. 10만 명당 환자 수는 2∼6명이며, 환자 가운데 5∼10％는 가족력이 있다. 남성 환자가 약 60%로 여성(40%) 환자보다 약간 더 많다. 미국에서 매 년 대략 5,000건이 새롭게 진단되어지고 있다.

● 초기증상

초기증상은 경미한 근육약화, 서툰 손 운동과 손가락과 손의 섬세한 운동을 필요로 하는 업무 수행이 힘들어진다. 다리에서의 근육약화는 미끄러지고, 넘어지게 될 수 있다. 영향 받은 개인들은 삼키기가 어렵고, 말은 느려진다. 다른 증상으로는 입술의 점차 약해지고, 혀, 입과 구근(voice box)의 기능이 부전 또는 손실된다. 다리 경련은 밤에 일어나며, 대부분 종아리 또는 넓적다리 근육에서 빈번하다. 점차적으로, 부가적인 근육들이 포함되어진다. 근위축성 측삭 경화증의 진행은 빠르거나 느리다.

다른 증상으로는 통제되지 않는 근육의 갑작스런 경련(fasciculations), 다리의 경직과 기침을 포함한다. 이 질환을 가진 사람들은 항진된 근육 반사가 나타날 수 있다. 눈에 띄는 체중 감소는 대략 5%에서 일어난다.

초기증상은 경부 척수에 위치하는 운동신경 세포가 주로 손상되는 사지형(limb type)과 뇌간에 위치하는 운동신경세포가 주로 손상되는 구형(bulbar type)으로 구분할 수 있다.

※ 사지형 (limb type)
- 손발의 마비에 의한 운동장애
- 근위축성 측삭경화증(ALS) 환자 중 3/4 정도는 손발의 움직임에 이상을 느껴 병원을 찾는데, 이 질환의 특징 중 하나로, 손발의 마비에 의한 운동 장애가 초기 증상으로 나타난다.
- 젓가락으로 제대로 음식을 잡을 수 없거나 손발을 자유로이 쓸 수 없다. 그리고 쉽게 피로해지거나 근육이 떨리면서 아픈 등의 자각증상이 나타난다.
- 이러한 증상이 나타남과 동시에 환자들은 손발 근육이 위축되어 가늘어진다.

※ 구형 (bulbar type)
- 혀와 목 근육 마비(구마비[球痲痺])
- 환자 중 1/4 정도가 구마비 증세로 병원을 찾는다.
- 근위축성 측삭경화증의 두 번째 유형으로 연수가 마비되어 나타나는 증상이다.
- 구마비에서 구(球)는 연수를 뜻하며, 연수가 마비되어 혀와 입, 목 근육의 힘이 약해지고 후두기능이 상실된다.
- 말하기 어려워지고, 발음이 불명확해져 의사소통에 장애가 생긴다.
- 음식물을 삼키는 것이 어려워진다. (연하곤란: Dysphagia)

● 질환이 진행되면서 나타나는 증상

증상이 진행됨에 따라 가슴과 횡격막 근육까지 영향을 받으며, 몇 년 또는 몇 달에 걸쳐 서서히 호흡근이 약해진다. 따라서 결국 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하여 인공호흡기가 없으면 혼자서 숨쉬기가 어렵게 된다. 또한 폐의 급성염증의 위험이 증가되며, 흡인폐렴에(Aspiration pneumonia)의해 야기된다. 전체적으로 움직임의 능력이 감소하며, 음식물을 삼키는 능력이 감소되면, 불충분한 영양공급이 유발되게 된다.

* 흡인폐렴 : 음식물의 찌꺼기같은 이물이 기도에 들어가 이차적으로 생기는 폐렴. 음식물이나 입안의 미생물이 식도로 넘어가지 않고 기도로 잘못 흡입되어 야기되는 폐렴을 말한다(서울의대 교수 지제근. 알기쉬운 의학용어풀이집. 고려의학출판).

환자에 따라 병의 진행되는 정도는 다르다. 사지형 운동장애가 먼저 나타난 경우는 손발이 점차 가늘어지면서 움직이기 어려워져 혼자 일어나지 못하게 되며, 연하곤란과 구음장애를 보이고, 얼굴 근육이 약해지면서 침을 흘리기도 한다. 음식물을 삼키기 어려워지면 튜브를 통해 영양분을 공급받기도 한다.

또한 밤에 숙면을 취하지 못하는데 이는 호흡 근육이 쇠약해져 생기는 증상이다. 더욱 증세가 심해지면 똑바로 누워서 잠을 자지 못하여 옆을 향하거나 머리를 높게 해야 잠을 청할 수 있다. 팔다리와 목을 가누지 못하고, 호흡근이 마비된 상태에서도 의식과 오감은 정상이며 지능에도 이상이 없다.

질환이 진행됨에 따라, 전형적으로 3~5년 진행이 되면, 개인들은 점차적으로 서거나 앉는 기능을 잃는다. 이때에, 많은 환자들이 호흡을 위해 기계의 도움을 필요로 한다.

적은 빈도에서는 점차적으로 증상이 안정화되는 것을 경험하며, 몇 년 동안 안정된 수준을 유지할 수 있다.

● 거의 나타나지 않는 증상

감각신경, 자율신경 등은 거의 침범되지 않으므로 감각이상이나 자율신경장애는 거의 나타나지 않는다. 이러한 증상은 다른 근육의 퇴행성 질환과 구분되는 특징이다.

- 안구 운동에 필요한 근육은 파괴되지 않으므로 환자들은 눈의 움직임으로 자신의 의사를 전달할 수 있다.
- 배설에 필요한 방광, 직장의 근육도 파괴되지 않는다.
- 시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등의 감각신경도 파괴되지 않아 정상적인 상태로 유지되어 환자들은 미술품을 감상하고 음악도 들을 수 있다.
- 계속 누워 있는 환자는 욕창에 걸리기 쉬우나 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 욕창이 잘 발생하지 않는데, 그 이유로 환자의 피부 콜라겐에 변화가 일어나기 때문이라는 설이 있다.

근위축성 측삭경화증(ALS)의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 이 질환의 발병기전이나 효과적인 치료법들에 대한 연구가 진행 중에 있다. 환자의 약 10%는 가족 내 유전성을 보이고, 대부분의 경우에서는 특별한 원인 없이 산발성으로 발병한다. 최근 세계적으로 활발히 진행되고 있는 연구 결과로 제기된 몇 가지 가설이 있다.

※ 근위축성 측삭경화증(ALS) 원인에 대한 가설

● 환경적 요인

특정 지역이나 환경에서 ALS가 많이 발견된 증례로부터 제기된 가설이다. 1940년대와 1950년대에 서태평양지역(예: 마리아나섬의 챠모르(charmorros), 뉴기니아의 서부 Auyu와 Jakai, 일본 남부의 Kii 반도)에서 근위축성 측삭경화증(ALS)이 많이 발생하였고, 괌에서 ALS와 유사한 질병의 높은 발생률을 보였다. 그런데 이러한 지역들이 서구화되면서 발생률은 다소 감소하였다.

음식, 술, 운동, 흡연과 같은 특정 생활양식과 관련된 요인들이 이 질환을 일으키는 원인과 관련될 수 있으며, 이 밖에도 도시지역의 거주나 특정 독성물질에의 노출과 같은 요인들도 관련이 있을 수 있다.

● 유전적 요인

근위축성 측삭경화증이 유전되는 경우는 극히 드물지만 부모로부터 ALS를 이어받은 경우가 있다. 전체 근위축성측상경화증의 10%가 가족력을 보이며 이들은 상염색체 우성 또는 열성 형질로 유전된다. 상염색체 우성 유전과 연관된 증상들은 보통 성인기 동안에 나타나며, 청년기에 발병되는 것은 희귀사례이다. 성염색체 열성 형질을 가진 개인들은 유년기 또는 청년기 동안에 증상이 발전된다(juvenile onset). 연구자들에 의하여 이와 관련된 몇몇 유전자의 위치가 보고 되었다.

ㆍALS1: 상염색체 우성 유전형식의 유전성 근위축성 측삭경화증 사례의 대략 15~20%는 수퍼옥사이드 디스뮤타제(Superoxide dismutase-1: SOD1)라 불리는 유전자의 변이 때문에 발생한다. SOD1 유전자는 수퍼옥사이드 디스뮤타제로 불리는 효소를 암호화 하고 있다. SOD1 유전자의 돌연변이는 알 수 없는 이유로 산발적으로 나타난다(sporadically). 상염색체 우성으로 유전되며, 증상은 일반적으로 40∼50대가 되었을 때 발생하고, 질병의 진행도 빠른 편이다. SOD 유전자는 21번 염색체의 장완에 위치(21q22.1)하고 있다.

ㆍALS2: 이 질환은 상염색체 열성 유전 형질이며, 2번 염색체의 장완(2q33)에 위치하고 있다. ALS2는 서서히 진행되며, 이른 나이에 발병한다. 북아프리카와 중동 인구에서 발견되었다. 2001년 10월에 미국 노스웨스턴대 티푸 시디큐 박사팀의 ALS 원인 유전자에 대한 논문이 영국 과학 학술지 “네이쳐유전학(Nature Genetics)”에 게재되었다.1) ALS1 증상이 40~50대에 발생하고, 빠르게 진행되는 반면, ALS2의 증상들은 일반적으로 10∼20대에 나타나며 10∼15년 동안 서서히 진행된다.

ㆍALS4: 9번 염색체 장완에 위치(9q34)하고 있으며, 상염색체 우성으로 유전된다. 상염색체 우성 형질의 근위축성 측삭경화증은 보통 성인기에 발병하나, 이 형태는 특징적으로 20대에 나타나게 된다.

ㆍALS5: 상염색체 열성으로 유전되며, 이 유전자는 15번 염색체의 장완에 위치(15q15.1-q21.1)하고 있다.

ㆍNEFH: 상염색체 우성유전 또는 산발성 형태의 일부 드문 사례에서 NEFH(또는 신경미세섬유 단백질, 다량의 폴리펩타이드) 유전자로 알려진 유전자 내에 여분의 유전물질의 삽입(insertions) 또는 유전 물질의 결손(deletions)으로 인한다. NEFH 유전자는 22번 염색체의 장완(22q12.2)에 위치하고 있다.
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1) http://news.naver.com/news/read.php?mode=LSD&office_id=009&article_id=0000159399§ion_id=105&menu_id=105 (매일경제,2001.10.25 기사)

● 면역적 요인(Immunological Factor)

미세아교세포(Microglial cells)와 별아교세포(Astrocytes)라 불리는 면역세포가 신경손상에 영향을 미치며, 미세아교세포(Microglial cells)는 유전적 프로그램에 의해 일어나는 세포사와 관련이 있다.

● 신경영양인자

다른 신체내의 세포들과 마찬가지로 운동신경세포도 원활한 기능을 유지하기 위해 적절한 신경영양인자가 필요하다. 원래 신경을 성장시키거나 손상된 세포를 회복시키는 데에는 영양 성분이 필요한데, 근위축성 측삭경화증(ALS) 환자에서는 이들 신경영양인자의 공급이 차단 또는 결핍되어 운동신경세포가 파괴될 수 있다는 이론이다.

● 글루타민산 과잉설

지금까지의 연구로 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 운동신경세포의 접합부에 여러 신경전달물질 중 특히 흥분성 신경전달물질인 글루타민산염이 고농도로 존재하는 것을 발견하였다. 이 물질이 신경세포에 독성작용을 나타내어 운동신경세포를 파괴시킨다. 어떤 생물학적 과정을 통해 글루타민산염이 운동신경세포에 신경독성을 유발하는지, 왜 신경계의 여러 세포들 중 특히 운경신경세포만 선택적으로 파괴하는지 등에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다.

● 운동신경세포 골격의 이상

근위축성 측삭경화증 환자의 경우 운동신경원에서 신경미세섬유(Neurofilaments)가 축적된 것이 발견된다. 이것은 정상인에게는 찾아볼 수 없으며, 원인적인 요소로 작용한 것인지, 질병의 진행과정에서 생긴 산물인지는 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.

● 자유기(유리기 : free Radical)와 산화적 스트레스(Oxidative Stress)

1999년 발표된 논문에 따르면(Nature Structural Biology) 세포내로의 구리 수송이 근위축성 측삭경화증을 유발하는데 일부 중요한 역할을 할 것이라 한다. 구리는 중금속으로, 일부 단백질의 구성요소이며, 세포의 적절한 기능에 필수적이다. 정상적인 환경에서는, “구리 수송”으로 알려진 전문화된 단백질이 세포내의 적절한 표적(target)으로 구리를 호송한다. 표적 중에 하나는 수퍼옥사이드 디스뮤타제(SOD) 효소이며, 이것은 SOD1 유전자에 의해 암호화되어있다. SOD 효소는 세포 내에 축적된 “자유기” 손상을 중화시키는 중요한 역할을 한다.

「자유기(自由基)」란 동식물의 체내 세포들의 대사과정에서 생성되는 산소화합물(활성산소)로 유리기(遊離基) 또는 프리라디칼(free Radical)이라고 부른다. 이 물질은 정상적인 환경에서는 질병을 일으키는 물질을 파괴하는 능력이 있지만, 자유기가 과잉 생산되면 세포를 파괴하여 죽게 만든다. 우리 몸에는 과다한 자유기에 의해 손상을 받지 않도록 하는 방어책이 있는데, 수퍼옥사이드 디스뮤타제(Superoxide dismutase-1: SOD1)라는 효소가 그 중 대표적인 것이다. 따라서 이 효소를 만들어 내는 유전자에 변이가 생기면 자유기가 과잉 생산되어 신경원(Neuron)을 파괴시킨다.

캐나다에서 연구한 바에 의하면 근위축성 측삭경화증에서(ALS)에서 자유기에 의해 손상된 단백질을 발견할 수 있으며, 손상된 단백질은 신경원이 만들어낸 과다한 양의 자유기에 의해 나타나게 되었거나, 정상적으로 생성된 자유기를 제대로 배출하지 못하기 때문이라고 주장한다.

앞서 언급했듯이, 상염색체 우성 또는 산발성 근위축성 측삭경화증을 가진 환자들은 SOD 효소를 암호화 하는 유전자에 돌연변이를 가지고 있다. 이 사례에서, 구리가 돌연변이된 SOD1 유전자에 도달할 때, 비정상적인 반응을 가질 것이며, 세포 손상의 결과로, 궁극적으로 근육위축이 보일 것이다. 연구자들은 “구리 수송” 단백질이 특징되어진 구조를 가지며, 단백질의 기능의 증가된 이해를 획득할 수 있다. 이 정보는 연구자들이 돌연변이된 SOD1 유전자로 구리의 수송을 억제하는 방법들을 결정하는데, 가능해질 것이며, 근위축성 측상경화증과 연관되어진 증상들을 막거나 지연시킬 수 있을 것이다. 그러나 이러한 실제적인 치료들이 무엇인지 결정하기 이전에, 더 많은 연구들이 필요할 것이다.

근위축성 측삭경화증은 상위와 하위 운동 신경 양쪽의 손상이 특징적이다. 일부 환자들에서 초기에는 오직 상위 운동 신경의 손상으로 인한 소견이 나타날 것이다. 하위 운동 신경의 손상은 일반적으로 이 환자들의 3~5년 내에 나타난다.

근위측성 측상경화증의 초기 증상은 다른 병들과 유사할 수 있다. 따라서 진단은 주로 다른 조건들을 배제(rule out)하는 것이다. 이를 위해 일반적으로 환자의 과거력, 신경학적 진찰을 토대로 신경 전도 속도 검사(NCV-nerve conduction velocity), 근조직생검, 혈액검사, 소변검사, 뇌척수액 검사, 경부 척추 X-선 및 자기 공명 영상(MRI) 검사, 근전도 검사(EMG) 등을 실시하여 진단을 내린다.

근위축성 측삭경화증(ALS)과 유사한 질환의 가능성을 배제하기 위하여 안구운동장애, 감각장애, 방광 및 항문장애 또는 지능장애 여부를 확인한다. 왜냐하면 근위축성 측삭경화증(ALS)에서는 이와 같은 증세가 거의 동반되지 않기 때문이다.

근위축성 측삭경화증을 일으키는 명확한 원인은 아직 밝혀지지 않았으며 뚜렷한 치료법도 개발되지 않은 상태이다. 하지만 질환에 관한 연구가 계속 진행되면서, 어느 정도 병의 진행을 지연시킬 수 있게 되었다. 그리고 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법(Symptomatic treatment)과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법(Supportive therapy)을 시도할 수 있다.

근위축성 측상경화증의 치료는 일반적으로 의사, 물리치료사, 언어치료사, 폐 치료사(Pulmonary therapists), 의료사회사업가와 간호사로 구성된 팀(Team approach)이 요구된다.

● 보조기 착용
점차적으로 근육의 힘이 약해지므로 이를 도와줄 수 있는 보조기를 착용하여 일상생활을 하는데 편의를 도모할 수 있다. 지팡이, 숟가락 또는 빗을 끼울 수 있게 제작된 손목관절 보조기, 발처짐(footdrop) 현상이 있을 때 보행을 돕기 위해서 사용하는 단하지 보조기 등이 있다. 이외에도 바닥을 미끄럽지 않도록 설치 및 관리를 하는 것이 필요하다.

● 운동요법
관절의 유연성을 유지하기 위해서 규칙적인 운동 및 재활이 필요하다.
발병 초기에는 피곤함을 느끼지 않는 한도 내에서 걷기, 수영하기, 자전거 타기 등이 추천되며, 병이 어느 정도 진행이 된 경우에는 앉거나 누워있는 자세에서 상지나 하지의 근육을 수축시키는 자가운동이 권장된다. 근력이 약해지고 관절이 뻣뻣해지는 현상을 예방하기 위해서 매일 꾸준하게 관절을 정상 가동 범위까지 운동하는 관절 범위 내 운동(ROM: range of motion)이 필요하다. 그리고 이미 관절이 뻣뻣해진 경우에는 따뜻한 찜질을 한 후 스트레칭 운동을 하는 것이 도움이 된다.

● 식이요법
음식물은 단단한 것보다는 부드러운 유동식이 좋으며, 소량씩 자주 먹는 것이 좋다. 적절한 영양상태를 유지해야 하므로 고칼로리 음식을 공급하거나, 튜브를 삽입하여 위로 음식물을 주입하는 방법을 사용하기도 한다. 특히, 음식을 제대로 삼키기가 곤란한 경우에 음식이 기도로 흡인되는 경우가 있으므로 주의해야 한다.

● 약물요법

▶ 리루졸 (Riluzole)
임상에서 처방되는 약물 중에 병의 진행을 지연시키는 효과가 있다고 인정받고 있는 근위축성 측삭경화증 치료제로 ‘리루졸(Riluzole)’이 있다. (※현재 ‘리루텍(Rilutek)’이라는 약품으로 시판되고 있다). ‘리루졸’은 운동신경세포(neuron)를 파괴하는 원인의 하나로 여겨지는 과도한 글루타민산을 억제시키는 약으로 근위축성 측삭경화증의 진행을 늦추는 역할을 하며 경구로 복용하는 약이다. 일단 파괴된 신경은 원래대로 되돌릴 수 없으며 리루졸을 복용 하더라도 환자의 증상이 멈추거나 원래의 건강한 상태로 돌아오지는 않는다.

▶ 증상완화
몇 가지 다른 약물들이 근위축성 측삭경화증의 증상을 완화시키는데 사용된다. 근이완제인 바클로펜(Baclofen)은 근육의 경련을 감소시킬 수 있다.

다리의 경련으로 어려움을 겪는 환자의 경우 퀴닌(Quinine) 복합체를 사용하여 치료 할 수 있다. 그리고 조절할 수 없는 작은 근육의 경축이 나타나는 환자의 경우 숙면을 취하는데 어려움을 겪을 수 있으므로, 항불안제인 다이아제팜 (Diazepam)과 같은 근육 이완제를 사용하기도 한다.

● 호흡기
질환이 진행됨에 따라 호흡과 관련된 근육의 힘이 약해져서 호흡 장애가 발생할 수 있으며, 심한 경우 호흡부전(Respiratory failure)이 발생하며, 이로 인해 인공호흡기의 도움 없이 혼자서 숨쉬기가 어렵게 된다. 폐렴이 발생한 경우에는 항생제를 투여하고, 동맥혈 가스 검사(ABGA) 상 산소 분압이 낮을 경우 산소를 공급한다. 기침을 효율적으로 할 수 없을 경우에는 과다한 폐의 분비물을 줄이기 위해서 약물을 사용하거나, 인공적으로 폐 안에 있는 분비물을 흡인(suction) 하기도 한다.

● 의사소통기구
발음에 관계된 근육이 마비되어 발음이 불분명해지고 의사소통하는데 어려움을 겪게 된다. 손을 사용할 수 있는 환자들은 종이나 특수 제작된 패널(panel)에 글을 써서 의사소통할 수 있다. 그리고 “말하는 칠판(Talking Board)”이라고 불리는 의사소통도구를 사용하여 환자들 중 손가락으로 가리킬 수 있는 환자에게 도움을 줄 수 있다. 말하는 능력이 상실되고 손을 사용할 수 없는 환자의 경우 안구의 움직임을 통해서 의사소통이 가능하게끔 도와주는 기구도 있다.

경희대학교병원 신경과 윤성상 교수 Update : 2007.04
연세대학교 의과대학 소아과학교실 이영목 교수 Update: 2008. 08
아주대병원 내분비대사내과 정 윤 석 교수 Update : 2010. 10.